Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза (стр. 1 )

На правах рукописи

Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза

14.00.27 - хирургия

14.00.36 – аллергология и иммунология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт имени .

Защита состоится « 12 » октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета в Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, улица Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан « 9» сентября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии [, 1994; , 1998; , 1999; , 2000; , 2001; , 2006; , 2009; , 2009; , 2009; , 2009; Li W., 2004; Dold S., 2009]. Стойкая тенденция к увеличению частоты доброкачественных заболеваний гепатобилиарной зоны, осложняющихся холестазом, высокие цифры летальности среди пациентов с механической желтухой обуславливают необходимость тщательного изучения всех аспектов этой формы хирургической патологии.

Применение современных принципов хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии способствовало улучшению результатов лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Это стало возможным благодаря активному внедрению в широкую практику современных технологий - ультразвуковых, эндоскопических, лапароскопических, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний [, 1997; , 1998; , 1998; , 1999; , 1999; , 1999; , 1993, 2001; , 2003; , 2005]. Однако уровень летальности остается высоким, и по данным разных авторов колеблется от 4,7 до 45 % [, 1994; , 2000; , 2004; , 2009; , 2009; Yoshidome H., 2000].

Одним из существенных факторов, усугубляющих течение заболевания, является развитие гнойно-септических осложнений у данных пациентов на различных этапах хирургического лечения. По данным разных авторов гнойно-септические осложнения встречаются от 2,9 до 59,4 % [, 1985; , 1994; , 2001; , 2009]. В последние годы важный практический смысл приобретает изучение роли иммунокомпетентности организма в течение заболевания и возникновения гнойных осложнений [, 2001; , 2009; Shimizu Y., 1997; Takaoka M., 2001; Minter R. M., 2005; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].

Воздействие патофизиологических факторов, влияющих на иммунную систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая может проявляться в цитокиновой дисрегуляции, нарушении функционирования фагоцитарной, клеточной и гуморальной систем иммунитета. Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном нарушении иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицита у пациентов с механической желтухой различного генеза [, 1985; , 1994; , 1998; , 2001; Petrova D., 1999; Dawiskiba J., 2001; Nehez L., 2002; Treglia-Dal Lago M., 2006].

Большинство исследований клеточного и гуморального иммунитета у больных с механической желтухой, опубликованные в печати, посвящены изучению отдельных звеньев иммунной системы, проводились без учета тяжести состояния больных, в ряде работ не учитывалась этиология (доброкачественная или злокачественная природа) холестаза, поэтому данные публикаций разноречивы и освещают отдельные иммунологические параметры [Fraser I. A., 1989; Thompson R. L., 1990; Li H., 1993; Punits M. C., 1996; Petrova D., 1999; Treglia-Dal Lago M., 2006; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].

Развивающаяся вторичная иммунная недостаточность оказывает существенное влияние на течение основного заболевания, устойчивость к инфекционным заболеваниям, эффективность проводимой медикаментозной терапии, течение послеоперационного периода [, 2000; , 2002].

Представление об иммунокоррекции как одном из важных направлений в лечении больных с иммунными нарушениями в конце 70-х годов XX века сформулировал академик [, 2001]. В литературе имеются сведения о положительном влиянии иммунокорригирующей терапии на результаты лечения больных с самой разной хирургической патологией [, 1995; , 1997; , 2000; , 2003; , 2004; , 2005; , 2005; Brivio F., 1992; Carlet J., 2001]. Однако, в комплексной терапии пациентов с механической желтухой данное направление пока не нашло широкого распространения в клинической практике.

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость осмысления патогенеза иммунных расстройств при холестазе и проведения комплексного исследования состояния иммунной системы у больных с механической желтухой. Остается открытым вопрос о целесообразности и способах иимунокоррекции в зависимости от выявленных иммунных нарушений.

Цель исследования. Исследовать иммунную систему и изучить эффективность иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.

Задачи исследования:

1.  Исследовать исходный иммунологический статус у больных с различной степенью тяжести желтухи.

2.  Изучить иммунологический статус в динамике заболевания и определить влияние состояния иммунной системы на исход заболевания.

3.  Оценить влияние иммунокорригирующей терапии на показатели клеточного, гуморального иммунитета и факторы врожденного иммунитета.

4.  Проанализировать результаты лечения больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой иммунокоррекции.

5.  Проанализировать результаты лечения больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой традиционной терапии.

6.  Разработать показания к иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунной системы у больных с механической желтухой доброкачественного генеза до и после разрешения холестаза. Выявлена корреляция между выраженностью иммунодепрессии и тяжестью состояния пациентов с механической желтухой, оцененной с помощью универсальной балльной системы SAPS II. Впервые исследованы изменения и диагностическая значимость связывающей способности сывороточного альбумина при данной патологии. Установлена прогностическая ценность показателей IL-6, эффективной концентрации альбумина (ЭКА) для ранней диагностики и прогнозирования гнойно - септических осложнений. С учетом выявленных иммунных нарушений предложен способ медикаментозной иммунокоррекции. Показано положительное влияние иммунокорригирующей терапии с применением имунофана на течение заболевания и результаты лечения.

Практическая значимость работы

Получены новые данные о характере иммунологических нарушений у больных с механической желтухой доброкачественного генеза, что углубляет имеющиеся представления о патогенезе этого заболевания. Патогенетически обоснована целесообразность назначения данным больным иммунокорригирующих средств. Доказана эффективность применения имунофана в комплексном лечении больных с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Иммунный статус больных с механической желтухой неопухолевого генеза характеризуется комбинированными нарушениями всех звеньев иммунитета.

2. Выраженность этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.

3. Комплексная терапия, включающая имунофан, приводит к нормализации показателей иммунитета, способствует уменьшению проявлений эндогенной интоксикации и снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им. г. Москвы и городской клинической больницы № 61 г. Москвы, а также введены в учебную практику кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2006), на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N 1 ГОУ ВПО РГМУ (Москва, 2007), на XVI объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (Вена, 2008), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009).

Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России» и сотрудников клинической больницы № 15 21 мая 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 8 в центральной медицинской печати.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 154 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы, включающего 158 отечественных и 72 иностранных источников. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 16 рисунками и 1 схемой.