Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза (стр. 5 )

Во II группе отмечено 14 (19,7 %) осложнений различного характера: у 2 (2,8 %) больных - гнойный холангит, у 3 (4,2 %)- острый холецистит, у 6 (8,4%)- нагноение послеоперационной раны, у 2 (2,8 %)- послеоперационная пневмония, у 1 (1,4%)- сформировался подпеченочный абсцесс.

Для сравнения групп по количеству развившихся осложнений выполняли проверку нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий с помощью критерия χ2. Полученный результат, р = 0,006, указывает на существование статистически достоверных различий между группами.

Соотношение частоты осложнений у больных I и II групп представлены на рис. 1.

- частота осложнений у больных на фоне проводимой иммунокоррекции

- частота осложнений у больных без проведения иммунокоррекции

Рис. 1. Частота гнойно - воспалительных осложнений у больных в основной и контрольной группах

Были проанализированы средние значения иммунологических показателей при поступлении в подгруппе больных с гнойно-воспалительными осложнениями и без осложнений. У пациентов с развившимися в процессе лечения гнойно - воспалительными осложнениями отмечено статистически достоверное преобладание содержания IL-6 на 17,7% (р= 0,008) по сравнению с больными без осложнений. При проведении непараметрического корреляционного анализа по Спирмену между IL-6 и развитием осложнений выявлена умеренная корреляция (r= 0,41, р=0,04). Существующая зависимость между этими двумя признаками может свидетельствовать о значимости определения провоспалительных цитокинов как критерия риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Этот факт позволяет больных с увеличенной концентрацией IL-6 в 1,6 раз отнести к группе «риска» развития осложнений.

Был проведен анализ летальности в основной и контрольной группах. Всего было 6 (4,1 %) летальных исходов. В 1 наблюдении в основной группе ведущую роль в танатогенезе сыграла ТЭЛА. В остальных 5 наблюдениях непосредственной причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности и эндогенной интоксикации. Проанализирована летальность 5 (3,4 %) пациентов, скончавшихся от прогрессирующей эндогенной интоксикации на фоне печеночно-почечной недостаточности. В основной группе умер 1 (1,3 % от общего числа больных в группе, 6,3 % от числа пациентов с тяжелой степенью тяжести в основной группе) пациент с тяжелой степенью тяжести (SAPS II 44 балла) на 5 сут после срочного оперативного вмешательства - холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. В контрольной группе было 4 (5,6 %) летальных исхода. 3 (13,6 % от числа пациентов со средней степенью тяжести) пациентов со средней степенью тяжести желтухи, SAPS II составил 33, 34 и 38 баллов. В 1 случае на 3-и сут после ЭПСТ, в 2 случаях на 7-е сут после ЭПСТ. 1 (8,3 % от числа пациентов с тяжелой желтухой) больная с тяжелой желтухой SAPS II 41 балл скончалась на 3-и сут после срочного оперативного вмешательства холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Таким образом, комплексная оценка иммунного статуса позволяет определить глубину нарушений в системе иммунореактивности при механической желтухе доброкачественного генеза, выявить пациентов с повышенным риском развития гнойно-воспалительных осложнений. Включение имунофана в комплексное лечение больных с механической желтухой способствует улучшению иммунологических, лабораторных и клинических показателей.

ВЫВОДЫ

1.  У больных с механической желтухой доброкачественного генеза развивается индуцированная форма вторичного иммунодефицита, проявляющегося уменьшением количества клеток иммунной системы, их функциональной недостаточностью, дисбалансом в системе цитокиновой регуляции, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов. Выраженность этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.

2.  Объективным критерием глубины эндогенной интоксикации и эффективности дезинтоксикационной терапии является ЭКА. При легкой степени механической желтухи данный показатель снижается на 25,5 %, при средней - на 37,9 %, при тяжелой - на 49,2 %.

3.  Прогностическими критериями развития гнойно-воспалительных осложнений при механической желтухе являются показатели провоспалительного цитокина интерлейкина 6 и эффективной концентрации альбумина. При повышении содержания сывороточного IL-6 на 37 % и снижении концентрации ЭКА на 42 % больных необходимо отнести в группу риска развития гнойно-воспалительных осложнений.

4.  Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования свидетельствуют о необходимости проведения иммуноориентированной терапии у пациентов с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести. Пациентам с легкой степенью тяжести целесообразно проведение иммунопротекции.

5.  Применение иммуномодулятора имунофан обеспечивает патогенетически обоснованную коррекцию дисфункции иммунной системы, восстанавливает показатели врожденного и адаптивного иммунитета.

6.  Проведение иммунокорригирующей терапии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза способствует снижению частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в 3,4 раза и повышению эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  В объективизации тяжести состояния у больных с механической желтухой доброкачественного генеза целесообразно использовать интегральную шкалу SAPS II.

2.  У больных с механической желтухой при исследовании иммунного статуса наиболее информативно определение содержания Т-лимфоцитов (CD 3+), Т-хелперов (CD 4+), оценка цитокиновой регуляции (IL-2, IL-6), концентрации иммуноглобулинов (Ig A, Ig M), ЦИК и способности к фагоцитозу лейкоцитов периферической крови.

3.  С целью оценки глубины эндогенной интоксикации и контроля эффективности лечения у больных с механической желтухой рекомендуется использовать альбуминовый тест.

4.  С превентивной целью развития вторичного иммунодефицита пациентам с легкой степенью желтухи в процессе лечения целесообразно применение 0,005 % раствора имунофана по 1,0 мл внутримышечно через день курсом 5 - 7 инъекций.

5.  Больным со средней и тяжелой степенью механической желтухи с целью профилактики послеоперационных осложнений и увеличения эффективности лечения показано проведение иммуномодулирующей терапии препаратом имунофан в дозе по 1,0 мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , . Лечебно- диагностические аспекты у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. // Сборник научных работ, посвященный 25-летию ГКБ 15 им. . Актуальные вопросы клинической медицины. Москва, 2006г. С. 136- 146.

2.  , , . Актуальные вопросы микрохоледохолитиаза. // XII международный конгресс хирургов - гепатологов СНГ. Анналы хирургической гепатологии. 2006г., № 3, том 11. С. 105.

3. , , , . Эндоскопия в лечении идиопатической патологии панкреатобилиарной зоны. // Сборник тезисов 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Тезисы докладов. Москва, 2007 г. С. 438- 440.

4. , . Лечение больных с доброкачественной механической желтухой, осложненной гнойным холангитом. // Материалы II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Вестник РГМУ. 2007г., № 2 (55). С. 92.

5. . Оценка иммунологического статуса больных с механической желтухой доброкачественного генеза. // Материалы конференции молодых ученых. Виноградовские чтения. Москва, 19 апреля 2007 г. С. 17.

5.  , , , , . Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микрохоледохолитиазом. // Анналы хирургической гепатологии, 2007г., том 12, № 2. С. 62- 68.

6.  . Диагностика и лечение механической желтухи доброкачественного генеза. // Материалы Всероссийской конференции студентов и молодых ученых. Вестник РГМУ, 2007, № 2 (55). С. 369- 370.

7.  , , . Изменения и коррекция показателей иммунной системы при механической желтухе доброкачественного генеза. // Анналы хирургической гепатологии, 2008 г., том 13, № 2 С. 69-75.

8.  . Диагностическая ценность показателей альбуминового теста у больных механической желтухой доброкачественного генеза. // Материалы Всероссийской конференции студентов и молодых ученых. Вестник РГМУ, ноябрь, 2008, № 2 (61). С. 365.

9.  N. Givirovskaya, V. Laptev, A. Tskaev, M. Mortazavi, S. prehensive approach to diagnostic and treatment of patients with postcholecystectomic syndrome. // An International Journal of Gastroenterology and Hepatology, October 2008, vol. 57, Supplement II. Р. А235.

10.  , , . Эффективность Гепа Мерц в комплексном лечении механической желтухи. // Сб. научных работ объединенной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета «Современные достижения в общей хирургии», Москва, 2008. С. 130- 132.

11.  , , , , . Применение гепатопротекторов в комплексном лечении доброкачественной механической желтухи. // Анналы хирургической гепатологии, 2008, том 13, № 3. С. 106- 111.

12.  , , , Малоинвазивная хирургия механической желтухи доброкачественного генеза. // Рязань, 20-21 марта 2009, Анналы хирургической гепатологии, приложение, 2009, том 14, № 1, с. 14.

13.  , , . Оценка иммунного статуса у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. // Рязань, 20-21 марта 2009, Анналы хирургической гепатологии, приложение, 2009, том 14, № 1, с. 13.

14.  , , . Современные лечебно-диагностические аспекты при желтухе доброкачественного генеза. // III конгресс московских хирургов. Москва, 14-15 мая, 2009. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. С. 178- 179.

15.  , , , , . Методы диагностики и лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом. // РМЖ, 2009, № 5 (344), том 17, с. 357-360.