ПАТОГЕНЕЗ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Как развивается атеросклероз в коронарных артериях? Коронарные артерии, как видно из рис. 20.5, состоят из трех слоев: внутреннего, среднего и внешнего. Внутренняя оболочка внутреннего слоя образована тонкой выстилкой из клеток, обеспечивающей гладкое защитное покрытие между движущейся по артерии крови и внутренним слоем стенки сосуда. Локальная травма этих клеток (эндотелиальных) может стать причиной возникновения атеросклероза.
Первые исследования, проводившиеся на приматах, показали, что повреждение выстилки коронарной артерии приводит к "слущива-
436
Рис. 20.5. Стенка артерии имеет три слоя: внешнюю, среднюю и внутреннюю оболочки
нию" эндотелиальных клеток. К поврежденному участку затем прикрепляются тромбоциты, прилипая к "очищенной" от эндотелиальных клеток соединительной ткани. После этого они выделяют вещество — фактор роста, полученный из тромбоцитов (рис. 20.6, б), обеспечива
ющий миграцию клеток гладкой мышцы из среднего слоя во внутренний. Последний если и содержит, то совсем мало клеток гладкой мышцы. В месте повреждения образуется бляшка, состоящая в основном из клеток гладкой мышцы, соединительной ткани и инородных веществ (рис. 20.6,в). Постепенно в этой бляшке откладываются липиды крови, особенно холестерин ли-попротеидов низкой плотности (рис. 20.6,г). Автором первой теории возникновения атеросклероза был доктор Расселл Росс с коллегами из университета Вашингтона [33].
Процесс развития атеросклероза, по-видимому, начинается с повреждения или травмы эндотелиальных клеток, выстилающих внутренний слой артерии. Это вызывает цепочку явлений, конечный итог которых — образование зрелой атероск-леротической бляшки
У |
Позднее ученые выдвинули гипотезу о том, что между эндотелиальными клетками прикрепляются моноциты — клетки-эффекторы иммунной системы. Постепенно они превращаются в ксан-томные клетки или макрофаги и образуют прожилки жира. Затем под ними накапливаются клетки гладкой мышцы. Когда отделяются или "слу-щиваются" эндотелиальные клетки, к лежащей под ними соединительной ткани могут прикрепляться тромбоциты [33]. В этом варианте первоначальной теории повреждение эндотелиальных клеток не всегда является фактором, ускоряющим процесс возникновения заболевания.
|
Липиды Тромбоцит Внутренняя оболочка (эндотелий) Средняя Гладкая мышца оболочка Соединительная ткань |
Тромбоцитарный фактор роста б |
Бляшка |
Эндотелий Гладкая мышца Соединительная ткань |
|
Рис. 20.6. Изменения стенки артерии вследствие травмы, иллюстрирующие разрыв эндотелия и последующие изменения, ведущие к развитию атеросклероза
437
ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ
Патогенез гипертензии недостаточно изучен. 90 % или более страдающих гипертензией классифицируют как имеющих гипертензию неясного происхождения (идиопатическую). Идиопати-ческая гипертензия, или первичная артериальная гипертензия, может быть результатом:
• генетических факторов;
• потреблением большого количества натрия;
• избыточной массы тела;
• инсулиновой резистентности;
• отсутствием физической активности;
• психологических стрессов;
• сочетанием приведенных выше факторов;
• другими невыясненными пока факторами.
В ОБЗОРЕ...
1. Патофизиология представляет собой физиологию процесса определенного заболевания или нарушенной функции.
2. Согласно первым теориям, возникновение коронарной болезни сердца могло быть вызвано повреждением гладкой эндотелиальной выстилки внутреннего слоя артериальной стенки. К месту повреждения прикреплялись тромбоциты, выделяя фактор роста, полученный из тромбоцитов, который, в свою очередь, притягивал клетки гладкой мышцы. Постепенно из клеток гладкой мышцы, соединительной ткани и инородных веществ образовывалась бляшка, в которой откладывались липиды.
3. Более поздние исследования показали возможность прикрепления между эндотелиальны-ми клетками внутреннего слоя моноцитов — эф-фекторов иммунной системы, которые начинают образовывать жировые полоски, что в конечном итоге приводит к формированию бляшки. Согласно этой теории, развитие атерокоронарной болезни сердца возможно и без повреждения эндо-телиальных клеток.
4. Патогенез гипертензии изучен недостаточно.
5. У более чем 90 % страдающих гипертензией ее происхождение неизвестно. Возможными факторами ее возникновения могут быть: потребление большого количества натрия, избыточная масса тала, генетические факторы, инсулиновая резистентность, отсутствие двигательной активности, психологические стрессы.
ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА
В течение многих лет ученые пытались выяснить этиологию (причины возникновения) гипертензии и коронарной болезни сердца. Этому спо
собствовала эпидемиология — наука, изучающая взаимосвязь различных факторов с определенной болезнью. В ряде исследований велось продолжительное наблюдение за представителями определенных групп людей, включавшее периодические медицинские обследования и различные клинические тесты.
Со временем некоторые из наблюдаемых испытуемых заболевали и умирали. Всех, у кого возникали заболевания сердца или гипертензия, кто умер от сердечных приступов или гипертензии соответственно группировали. Затем проводили анализ предыдущих медицинских обследований и клинических тестов для выявления общих факторов. И хотя такой подход не позволяет определить казуальный (причинный) механизм заболевания, он дает информацию о ходе процесса заболевания. Те факторы, которые повышают вероятность возникновения определенного заболевания, называются факторами риска. Рассмотрим факторы риска возникновения гипертензии и заболеваний сердца.
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Факторы, связанные с повышенным риском преждевременного развития коронарной болезни сердца, можно разделить на две группы: те, которые человек не может изменить, и те, которые поддаются изменению (табл. 20.3). К первым относятся наследственность (случаи коронарной болезни сердца в семье), мужской пол и процесс старения. Ко вторым относятся:
• повышенное содержание липидов крови (холестерина и триглицеридов);
• гипертензия;
• курение;
• отсутствие двигательной активности;
• избыточная масса тела;
• диабет;
• стрессы.
Таблица 20.3. Факторы риска возникновения коронарной болезни сердца
Основные факторы риска | Вторичные факторы риска |
Курение Поддающиеся | |
Гипертензия изменению | |
Липиды крови Избыточная масса | |
высокое содержание холе - тела | |
стерина липопротеидов Диабет | |
высокой плотности Стрессы | |
высокое содержание холе - Не поддающиеся | |
стерина липопротеидов изменению | |
низкой плотности Наследственность | |
высокое содержание (случаи заболевания | |
триглицеридов в семье) | |
Отсутствие двигательной Мужской пол | |
активности Процесс старения |
438
Факторы риска возникновения определенного заболевания подразумевают, что наличие одного или нескольких таких факторов повышает вероятность возникновения заболевания или вероятность того, что человек умрет от этого заболевания. Основными факторами риска возникновения коронарной болезни сердца являются курение, гипертензия, повышенное содержание липидов крови и отсутствие двигательной активности
т |
Основными^факторами риска считаются те, которые теснр связаны с коронарной болезнью сердца. Это— курение, гипертензия, высокие уровни липидов крови и отсутствие двигательной активности. Последний фактор был включен в этот список в июле 1992 г. Как показали результаты исследований, проводившихся в 80-е годы, избыточную массу тела, по-видимому, можно счи
тать одним из основных факторов риска. В табл. 20.4 приведены уровни риска, связанные с различными факторами риска.
Липопротеиды
В течение многих лет холестерин и триглице-риды были единственными липидами, которые рассматривали при проведении эпидемиологических исследований. Существовало множество противоречивых данных и мнений относительно роли липидов в развитии атеросклероза. Позднее ученые исследовали сущность транспорта липидов кровью. Сами липиды не растворяются в крови, но, соединяясь с белками — липопротеидами они транспортируются по организму. Два класса ли-попротеидов играют важную роль в развитии коронарной болезни сердца: липопротеиды низкой и высокой плотности. Повышенные уровни ли-попротеидов низкой плотности, связанных с холестерином, и сниженные уровни липопротеидов высокой плотности, значительно повышают риск сердечных приступов в относительно молодом
Таблица 20.4 Риск развития коронарной болезни сердца в зависимости от различных факторов риска |
Относительный уровень риска | |||||
Фактор риска | |||||
очень низкий | низкий | средний | высокий | очень высокий | |
Артериальное давление, мм рт. ст. | |||||
систолическое | <110 | 120 | 130-140 | 150-160 | >170 |
диастолическое | <70 | 76 | 82-88 | 94-100 | >106 |
Количество выкуриваемых в день | — | 5 | 10-20 | 30-40 | >50 |
сигарет | |||||
Холестерин, мг-дл"' | <180 | <200 | 220-240 | 260-280 | >300 |
Холестерин : липопротеиды | <3.0 | <4.0 | <4.5 | >5.2 | >7.0 |
высокой плотности | |||||
Триглицериды, мг-дл~' | <50 | <100 | 130 | 200 | >300 |
Глюкоза, мг-дл"' | <80 | 90 | 100-110 | 120-130 | >140 |
Количество жира в организме, % | |||||
мужчины | 12 | 16 | 25 | 30 | >35 |
женщины | 16 | 20 | 30 | 35 | >40 |
Индекс массы тела* | <25 | 25-30 | 30-40 | >40 | |
Стрессы—напряженность | — | почти | иногда | часто | почти |
никогда | постоянно | ||||
Физическая активность, мин-неделкГ' | |||||
свыше 6 ккал-мин'' (5 МЕТ)** | 240 | 180-120 | 100 | 80-60' | <30 |
свыше 60 % резерва ЧСС „,,„„ МаУЛ/ | 120 | 90 | 30 | 0 | 0 |
Аномальные показания ЭКГ | 0 | 0 | 0,05 | 0,10 | 0,20 |
(понижение сегмента 5-Т[тУ])*** | |||||
Случаи преждевременных сердечных | 0 | 0 | 1 | 2 | 3+ |
приступов у членов семьи (кровных | |||||
родственников)**** | |||||
Возраст | <30 | 40 | 50 | 60 | >70 |
* Индекс массы тела = масса (кг) / рост' (м). Данные А.: Избыточный вес и сердце. Современные | |||||
концепции сердечно-сосудистых заболеваний, 56:67-71, 1987 | |||||
** МЕТ = расход кислорода в покое. Один МЕТ, как правило, равен : | ,5 мл-кг"'-»™ | н~' потребления | |||
кислорода или 1,2 ккал-мин"'. | |||||
*** Потенциально опасны и другие отклонения в ЭКГ, не приведенные здесь. | |||||
**** Преждевременный сердечный приступ относится к возрасту до 60 лет. | |||||
Данные Поллока и Уилмора (1990). |
439
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
Основные порталы (построено редакторами)