Изучение факторов, определяющих выбор метода лечения больных с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти различных локализаций осуществляли также на основе определения состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц при участии и консультации начальника лаборатории ВНИИ "Электронстандарт" канд. тех. наук И. В.Емельянова. Основной целью этих исследований было обнаружение изменений биоэлектрической активности, возникающих в боковой латеральной крыловидной мышце в зависимости от характера и величины смещения короткого костного фрагмента, к которому она в норме прикреплена. Регистрацию электромиограммы боковых крыловидных мышц с обеих сторон проводили с помощью концентрических игольчатых электродов на 2-х канальном электромиографе фирмы Nichon Coden (производство Японии) при изомерическом напряжении, достигаемом максимальным выдвижением нижней челюсти вперед. В каждом исследовании измеряли максимальные интервалы между потенциалами действия одной двигательной единицы. Затем с помощью программ ЭВМ производилась обработка данных последовательности межимпульсных интервалов. Первое исследование биоэлектрической активности мышц проводили через 2-7 суток после травмы, а повторное - через 12-14 суток.
С целью изучения особенностей кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при травмах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти нами были обследованы 15 больных обоего пола в возрасте от 20 до 62 лет. Допплерографические исследования проводили на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока "Минимакс-Допплер-К" фирмы "СП Минимакс".
С целью изучения возможностей костной аллопластики для замещения изъянов ветви нижней челюсти были проведены экспериментальные исследования на 17-х беспородных собаках. Под потенцированным обезболиванием осуществляли имитацию перелома мыщелкового отростка. Для замещения изъяна ветви нижней челюсти нами были использованы аллогенные деминерализованные мыщелковые отростки беспородных собак, заготовленные и подвергнутые консервации в лабораторном отделе Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р.Вредена (зав. лабораторией консервации тканей д. м.н. В. И.Савельев).
При механической травме и операциях на ветви нижней челюсти возникают условия для нарушения нормального оттока слюны из протоков околоушной слюнной железы вследствие посттравматических отеков, инфильтратов и гематом паренхимы и стромы железы. Нами было предложено и создано устройство для вакуумного дренирования протоков околоушных слюнных желез.
Допплерография как метод экспресс-диагностики нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах в области мыщелкового отростка нижней челюсти
С целью изучения особенностей кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при травмах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти мы провели допплерографические исследования кровотока в общей сонной и надблоковой артериях в определенных точках. В качестве основных критериев оценки патологии кровообращения были выбраны линейная и объемная скорости кровотока, индексы Гослинга и Пурсело. Анализ полученных результатов был основан на сравнении степени изменения показателей на стороне перелома и контрлатеральной стороне. Установлено, что в норме градиент среднего значения линейных скоростей, т. е. процент от скорости кровотока в общей сонной артерии, в надблоковой артерии справа меньше (45,34%), чем слева (67,13%), а при наличии перелома мыщелкового отростка на этой же стороне этот показатель наоборот больше, чем слева (соответственно 67,9% и 55,6%). При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в надблоковой артерии значительно снижаются скорости кровотока по сравнению со здоровой стороной: линейная скорость на стороне перелома, в среднем, составляет всего 38,3% от таковой в общей сонной артерии, а на здоровой стороне - 43,8%. Тенденция к изменению объемной скорости - аналогична. Этот показатель составляет 3,4% на больной стороне и 4,9% на здоровой стороне. При анализе показателя конечной диастолической скорости нами было установлено, что у больных с односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти она в надблоковой артерии на стороне поражения была значительно ниже, чем на противоположной здоровой стороне.
Уменьшение диастолической скорости кровотока в надблоковой артерии по сравнению с общей сонной артерией на стороне перелома мыщелкового отростка нижней челюсти составило 77,6%, что достоверно больше, чем на здоровой стороне - 59,5%. У двух пациентов имели место отличия и в форме допплеровской кривой, что выражалось в уплощении пика или в его раздвоении. Таким образом, проведенные нами допплерографические исследования показывают наличие нарушений кровообращения в бассейнах внутренней и наружной сонных артерий у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в первые дни после травмы.
Результаты определения функционального состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц
Обследовано 20 здоровых лиц и 59 больных с переломами мыщелкового отростка различной локализации. По степени выраженности ритмической активности с помощью энергетического спектра электромиограммы можно судить о тяжести повреждения жевательных мышц. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что происходящие в наружной крыловидной мышце изменения биоэлектрической активности при переломе мыщелкового отростка вне зависимости от степени смещения малого отломка не являются выраженными. Они обратимы и не дают оснований для определения показаний к выбору оперативного способа лечения. Исключением является перелом, осложненный вывихом головки нижней челюсти, где оперативное лечение является необходимым методом, позволяющим восстановить как анатомическую форму ветви челюсти и височно-челюстного сустава, так и утраченную функцию мышц жевательной группы.
Результаты ортопедического метода лечения больных с переломами в области ветви нижней челюсти
Были изучены результаты ортопедического лечения 1224 больных с целью определения эффективности этого метода у больных со свежими переломами мыщелкового отростка, осложненными смещением отломков «по оси». В зависимости от примененной методики мы выделили две группы больных. В первой группе - проводилось традиционное лечение переломов с использованием назубных шин, резиновой тяги и межчелюстной распорки, сделанной из доступных материалов (резиновая трубка и т. п.) без учета особенностей смещения отломков. Во второй группе больным лечение проводилось с тем отличием, что межчелюстная распорка конструировалась индивидуально с учетом особенностей и величины смещения отломков. Проведенные клинико-рентгенологические наблюдения позволили сделать следующие обобщения.
1) Метод лечения, предусматривающий использование стандартной межзубной распорки (без учета величины и особенностей смещения отломков кости) и межчелюстной иммобилизации, позволяет в 94,9% наблюдений добиться восстановления функции нижней челюсти у пациентов с переломами в области основания мыщелкового отростка или его шейки. При этом, как правило, не наблюдается восстановления анатомической формы нижней челюсти, за исключением переломов с весьма незначительным смещением отломков.
2) Метод лечения, предусматривающий использование индивидуально конструируемой распорки с учетом особенностей смещения отломков мыщелкового отростка в области шейки или основания, позволяет достичь восстановления функции нижней челюсти в 100% наблюдений (у 684 больных). Восстановление анатомической формы наблюдалось у 46,3% пациентов (325 больных), частичное устранение смещения отломков с улучшением формы ветви нижней челюсти отмечено в 52,5% наблюдений (371 больной). В 1,2% наблюдений (у 9 больных) при переломах мыщелкового отростка, осложненных вывихом малого отломка из суставной впадины, восстановления или улучшения анатомической формы не происходит вообще.
3) Клинико-рентгенологические наблюдения за 58 больными с внутрисуставными переломами позволили установить, что при отсутствии смещения отломков или незначительном смещении, благоприятный результат ортопедического лечения может быть достигнут у тех больных, которым в самые ранние сроки назначалась функциональная нагрузка.
4) Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка показано у пациентов с внутрисуставными переломами при неэффективном ортопедическом лечении, при обращении в стационар в поздние сроки с неправильно сросшимися или несросшимися застарелыми переломами с нарушениями прикуса или ограничением движений нижней челюсти.
5) Относительным показанием для вмешательства в области перелома мыщелкового
отростка могут быть внутрисуставные боли в результате гемартроза, сдавление отломками ствола нижнечелюстного нерва с развитием стойкого неврита, переломы мыщелкового отростка с сочетанным повреждением костных стенок наружного слухового прохода или основания черепа, что решается индивидуально с учетом прогноза развившегося осложнения.
Сравнительная характеристика различных способов оперативного лечения больных с переломами в области ветви нижней челюсти и оценка их эффективности
С целью определения эффективности хирургического лечения переломов мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти нами были проведены клинико-рентгенологические исследования у пациентов, перенесших различные виды хирургических вмешательств в изучаемой зоне. Сроки наблюдений составляли от 6 месяцев до 15 лет. Клинические виды обследования включали в себя опрос пациентов и выяснение имеющихся жалоб, производилась оценка прикуса пациента, объем движений нижней челюсти и степень открывания рта, рентгенографию. Кроме этого, при оценке результата проведенного лечения мы учитывали особенности оперативного доступа, объем и продолжительность вмешательства, конструкцию фиксирующего отломки устройства, особенности течения послеоперационного периода.
Результаты лечения больных с переломами в области шейки и основания мыщелкового отростка нижней челюсти с различными видами смещения без вывиха головки из суставной впадины
С целью выявления полученных результатов лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки нами было обследовано 106 больных, что составило 65,43% от количества прооперированных больных. Среди этой группы пациентов у 77 человек перелом нижней челюсти произошел в области основания мыщелкового отростка и у 29 пациентов он был диагностирован на уровне шейки. Наблюдение за оперированными больными осуществлялось в различные сроки от 6 месяцев до 15 лет. Проведенный анализ традиционных результатов лечения свидетельствует, что по данным наших наблюдений у 91,5% больных возможно полное восстановление анатомического строения нижней челюсти и достижение полного восстановления функции и эстетики. При условии соблюдения техники выполнения операции остеосинтеза с использованием полноценных скрепителей, обеспечивающих адекватные биомеханические условия надежной фиксации отломков, и рациональном ведении больных в послеоперационном периоде, включая и этап амбулаторного долечивания, в подавляющем числе клинических наблюдений могут быть получены весьма благоприятные результаты. Анализ клинических наблюдений за последние 10 лет с 1990 до 1999 года у больных с переломами мыщелкового отростка свидетельствует, что хирургический метод лечения применяется у 25% всех пострадавших. Однако, в качестве скрепителя чаще всего применяются такие конструкции, как титановые минипластины на шурупах. Это обстоятельство объясняется несколькими факторами, важнейшие из которых – универсальность скрепителя и возможность адаптации его почти к любому отделу ветви нижней челюсти, за исключением собственно головки, надежность закрепления отломков и быстрота выполнения операции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
Основные порталы (построено редакторами)