Наилучшие результаты мы наблюдали у пяти животных, которым была произведена аллопластика с использованием костных трансплантатов, подвергнутых сегментарной деминерализации. При подготовке таких трансплантатов мыщелковый отросток подвергался лишь поверхностной деминерализации, а ниже расположенные отделы ветви подвергались полной деминерализации. С целью улучшения васкуляризации трансплантатов у пяти животных этой серии к шейке мыщелкового отростка подшивались костно-мышечные лоскуты, выкроенные из височной мышцы с фрагментом венечного отростка и латеральной крыловидной мышцы с сухожилием и фрагментом кортикальной пластинки внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Таким образом, вокруг пересаженного аллогенного ортотопического костного трансплантата, подвергнутого сегментарной деминерализации, создавали хорошо васкуляризованный мышечный футляр.
У всех оперированных по данной методике животных мы наблюдали заживление ран первичным натяжением. К концу 6 месяца наблюдения при морфологических исследованиях выявлена полная перестройка трансплантатов с замещением их новообразовонной костью. В проведенных нами сериях опытов, несмотря на отмеченные нарушения процессов остеогенеза в отдельных наблюдениях, мы не наблюдали нарушения функции нижней челюсти или формирования различных видов анкилозов. Положительные результаты экспериментальных исследований по применению аллогенных деминерализованных ортотопических трансплантатов явились основанием для использования этой методики в клинических условиях.
Артропластика височно-челюстного сустава деминерализованным костным ортотопическим аллотрансплантатом в клинике
В связи с возникновением соответствующих показаний для артропластики нами было прооперировано десять пациентов с различными изъянами концевого отдела нижней челюсти включая и мыщелковый отросток. В данной группе больных было семь мужчин и три женщины в возрасте от 21 до 54 лет. В девяти наблюдениях операция артропластики была выполнена непосредственно после кондилэктомии. У одного пациента операция была произведена с двух сторон одновременно. У одного из больных операция кондилэктомии и последующей артропластики была выполнена в два этапа. У восьми пациентов операция кондилэктомии была осуществлена в связи с многооскольчатым разрушением разрушением головки в результате механической травмы, у одного больного - в связи с развитием двустороннего анкилоза височно-челюстных суставов после перелома головок нижней челюсти, осложненных вывихом из суставной впадины, и у одной пациентки показанием к кондилэктомии явилась гипертрофия головки с грубым нарушением функции нижней челюсти. При проведении операции артропластики нами выполнялась та же последовательность действий как и в экспериментальных исследованиях. Под общим обезболиванием доступом через разрезы кожи, окаймляющие угол нижней челюсти, производилось скелетирование ветви нижней челюсти до высоты суставной впадины. После проведения кондилэктомии или тканей фиброзно-костного анкилоза оценивался размер изъяна ветви нижней челюсти. С этой целью прикус больных фиксировался в положении центрального соотношения челюстей с помощью назубных или лабораторных шин, что позволяло привести в правильное взаиморасположение культю ветви нижней челюсти и суставную впадину. С помощью фрез и хирургических кусачек производилось выравнивание раневой поверхности ветви и формирование воспринимающего контактного ложа за счет удаления наружной компактной кости.
При проведении клинических исследований мы выявили некоторые аспекты методики, позволяющие с большой долей вероятности добиться в послеоперационном периоде восстановления функции височно-челюстного сустава (с восстановлением движений в полном объеме) и реконструкции анатомической формы мыщелкового отростка нижней челюсти. Эти аспекты определяются в значительной степени методом предконсервационной подготовки и обработки аллотрансплантата. В процессе экспериментальных исследований с использованием аллотрансплантатов с различной степенью деминерализации нами было установлено, что при глубокой деминерализации в послеоперационном периоде ранние функциональные нагрузки оказываются невозможны в связи с недостаточной механической прочностью аллогенной кости, которая легко деформируется под воздействием мышечной тяги. С другой стороны, отсутствие функциональных нагрузок в послеоперационном периоде приводит к крайне замедленному течению процесса минерализации аллокости либо этот процесс вообще не происходит. При этом глубокая деминерализация имеет и положительные стороны: она, во-первых, минимизирует склонность к развитию инфекционно-воспалительных осложнений в ране, во-вторых - обеспечивает возможность наилучшего протекания процессов остеоиндукции и остеогенеза, за счет возникновения пористой структуры кости и облегчения прорастания ее массы кровеносными сосудами.
Несмотря на положительные функциональные результаты у данной группы пациентов с целью профилактики возможной деформации после артропластики мы стали использовать аллотрансплантаты после иного вида их обработки. Она заключалась в том, что головка и шейка ортотопического трансплантата подвергались поверхностной деминерализации. Остальные отделы ветви нижней челюсти подвергались глубокой деминерализации. По-нашему мнению, такой вид обработки аллогенной кости для использования в качестве ортотопического трансплантата при восстановлении концевого изъяна ветви нижней челюсти наилучшим образом выполняет возлагаемые на него задачи. А именно, восстановление анатомической формы и функции нижней челюсти с ранним возобновлением движений и нагрузок в послеоперационном периоде за счет достаточно прочного концевого отдела и высоким остеоиндуктивным и остеогенным свойствам остальной зоны трансплантата.
Следует подчеркнуть, что ведение больных после артропластики аллогенными ортотопическими трансплантатами, деминерализованными по описанной выше методике, в послеоперационном периоде не отличается от такового после обычного остеосинтеза или реплантации головки. Как правило, с 4-х суток после операции больным разрешены адекватные функциональные нагрузки по три раза в день. Через 14 суток после операции межчелюстная фиксация вообще прекращается, если она не нужна для лечения переломов других отделов челюсти.
Мы осуществляли периодическое наблюдение за всеми оперированными нами больными в течение до четырех лет после операции. Установлено, что у девяти пациентов достигнуто полное восстановление функции нижней челюсти. Только у одного больного осталось ограничение открывания рта не более 3,5 см. На контрольных рентгенограммах обнаружено восстановление анатомической формы нижней челюсти и замещение аллотрансплантатов костной тканью. Четкие контуры трансплантированных фрагментов свидетельствуют о нормальной их минерализации.
Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка
Проведенные нами комплексные исследования по проблеме диагностики и лечения переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка и ветви позволил нам разработать алгоритм лечения больных с данной патологией. В основу алгоритма были положены все факторы, влияющие на выбор метода лечения и особенностей его проведения. Предложенный алгоритм относится к проблеме лечения взрослых людей со сформировавшимся прикусом. Предлагаемый алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти отвечает, прежде всего, на основной вопрос о выборе между консервативным ортопедическим и хирургическим методами лечения с использованием различных их модификаций. В алгоритме не отражены такие показания к хирургическому лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, как желания самого пациента или имеющиеся у него тяжелые психические расстройства, препятствующие проведению ортопедического лечения. Ниже представлены четыре основных раздела алгоритма. Последовательное движение от расположенных в верхних отделах страницы рисунков-схем вариантов переломов вниз позволяет врачу выбрать оптимальный путь лечения в зависимости от целого ряда различных факторов, сопутствующих переломам мыщелкового отростка.
Выводы
1. Использование ортопедических методов лечения неосложненных свежих переломов мыщелкового отростка позволяет добиться восстановления функции движения нижней челюсти и нормализации прикуса у 94,9 % больных при условии выполнения предписанных им рекомендаций.
2. Применение индивидуально конструируемой межчелюстной распорки обеспечивает в 100% клинических наблюдений восстановление функции движения нижней челюсти. Полное восстановление анатомической формы ветви наблюдается у 49,4% больных, а значительное улучшение форма ветви нижней челюсти и нормализация "суставной высоты" - у 50,6% больных.
3. Хирургическое вмешательство в объеме остеосинтеза или реплантации головки нижней челюсти показано при:
1) несросшихся отломках при застарелом переломе;
2) неправильно сросшихся отломках, осложненных нарушением функции движения в височно-челюстном суставе;
3) вывихах головки из суставной впадины, внутрисуставных переломах с нарушениями и ограничениями движений в височно-челюстном суставе, повреждениях суставной впадины и основания черепа;
4) травматических невритах, возникших вследствие сдавления нервных стволов сместившимися отломками;
5) значительной потере зубов и заболеваниях пародонта, исключающих проведение ортопедического лечения;
6) при переломах в области ветви у лиц, имеющих аномалии развития и деформации челюстей.
4. Проведенными электромиографическими исследованиями показано, что при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в латеральной крыловидной мышце через 72 часа после травмы возникает состояние судорожного спазма, препятствующее вправлению отломков во время остеосинтеза. У больных этой группы единственно возможным методом лечения становится не остеосинтез, а операция реплантации головки мыщелкового отростка с целью восстановления ее анатомической формы и функции височно-челюстного сустава.
5. Операция частичной кондилэктомии при внутрисуставных переломах показана при условии сохранения функции височно челюстного сустава и прикуса больного. Операция полной кондилэктомии не может оцениваться как метод выбора в связи с неизбежным развитием артрозо-артрита в области сохранившегося височно-челюстного сустава. Удаленная головка нижней челюсти должна быть реплантирована, а при невозможности осуществления этой операции, замещена ортотопическим аллотрансплантатом или произведена иная артропластическая операция.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
Основные порталы (построено редакторами)