Полученные результаты дают нам основание сделать следующее заключение: операция кондилэктомии позволяет устранить основные патологические проявления, которые возникают при вывихе головки нижней челюсти из суставной впадины под основание черепа. А именно - нарушение прикуса, ограничение объема и амплитуды движений нижней челюсти, боли в зоне сместившейся головки, явления неврита третьей ветви тройничного нерва из-за ущемления его ствола фрагментами кости, в редчайших случаях возможно даже устранить окклюзию ствола внутренней сонной артерии или обеспечить восстановление формы и проходимости наружного слухового прохода при отраженном сочетанном его повреждении. Но решение этих проблем методом кондилэктомии в сроки через 3-5 лет после ее выполнения порождает новые хронически протекающие процессы, ведущие к развитию явлений артрозо-артрита ранее здорового сохраненного височно-челюстного сустава, стойкой декомпенсации его функции и инвалидизации больных. Естественным выходом в данной ситуации является необходимость воссоздания анатомически полноценного мыщелкового отростка после операции кондилэктомии (независимо от причин, обусловивших ее проведение). Как метод выбора, не завершающийся артропластикой, операция кондилэктомии не может быть рекомендована у больных с переломами мыщелкового отростка в области шейки с вывихом головки из суставной впадины.
Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением короткого отломка в основание черепа.
Мы не обладаем собственным клиническим опытом диагностики и лечения данного вида травмы, однако, в рамках проводимого исследования не считаем возможным оставить без внимания те редкие клинические наблюдения, которые опубликованы в специальной литературе. По данным некоторых исследователей [Adolf H., Schwertner H., 1969; Long X., Hu Ch., Zhao J., Zhang G., 1997] при сильном ударе в подбородок в направлении спереди-назад и снизу-вверх возможно возникновение чрезвычайно редкого перелома средней черепной ямы в зоне суставной впадины, при котором мыщелковый отросток либо его короткий отломок внедряются в полость черепа на глубину до 15-30 мм и остаются там в "заклиненном" положении. Особенностью возникновения этого вида перелома является тот факт, что в момент удара рот пострадавшего должен быть широко открыт. Одним из основных клинических признаков является резкое ограничение движений нижней челюсти вплоть до полного блока, особенно если вместе с малыми фрагментами в полость черепа прошла и шейка мыщелкового отростка.
При возникновении подобной травмы возникает множество проблем, решение которых подчас требует участия не только челюстно-лицевого хирурга, но и нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога. Рентгенологическая диагностика традиционными рутинными методами не дает полной картины произошедшей трагедии и требуется высокопрофессиональное обследование с помощью компьютерного томографа. До окончательной постановки клинико-рентгенологического диагноза не допускается проведение никаких хирургических действий, так как любое движение отломков может спровоцировать смертельно опасное кровотечение из сосудов или синусов полости черепа. В связи с невозможностью открывания рта для обеспечения внешнего дыхания и проведения наркоза жизненно важным является наложение экстренной трахеостомы и интубация пациента. Объем оперативного пособия и последовательность его проведения определяются консилиумом под руководством нейрохирурга.
В редких случаях внутрисуставных переломов с отрывом боковых фрагментов головки возможно их простое удаление, так называемая частичная кондилэктомия, если она не сопровождается уменьшением суставной высоты. При опасности повреждения структур основания черепа (сосуды, кавернозные синусы, оболочки головного мозга, органы слуха) некоторые авторы [Tornes K., Lind O., 1995] рекомендуют проведение остеотомии шейки мыщелкового отростка с последующим формированием ложного сустава в процессе возобновления функции нижней челюсти.
Переломы ветви нижней челюсти в ее центральном отделе.
Переломы ветви нижней челюсти в центральной ее части встречаются сравнительно редко и являются, как правило, результатом сильного удара каким-либо предметом (кастет, ботинок, камень и т. п.) в область бокового отдела лица. Мы не проводили специальный анализ особенностей и частоту различных вариантов смещения отломков, но должны отметить, что чаще это крупнооскольчатые переломы с несколькими фрагментами. Мышечно-фасциальные футляры, окружающие ветвь нижней челюсти, удерживают отломки, но не могут предотвратить смещения, возникающего под действием травмирующей силы. Среди ведущих симптомов - боль в зоне ветви челюсти и открытый прикус, выраженная гематома околоушно-жевательной области. Вследствие тупой травмы околоушной железы возникает ее отек или даже гематома, нарушается слюноотделение. При ушибленно-рваных ранах может повреждаться паренхима околоушной слюнной железы, вплоть до развития гнойного паротита.
С нашей точки зрения, переломы срединных отделов ветви нижней челюсти подлежат хирургическому лечению при анатомически значимом смещении отломков и при невозможности их удержания при традиционном консервативном лечении. Дополнительными показаниями к выбору оперативного метода лечения являются: травматический неврит третьей ветви тройничного нерва (при его ущемлении в начальном отделе нижнечелюстного канала), интерпозиция жевательной мышцы и ограничение открывания рта, открытый прикус. В клинической практике мы использовали различные методы остеосинтеза при данной патологии. Наиболее рациональным является использование металлических пластинок и шурупов различных конструкций, которые с успехом позволяют добиться правильной и стабильной фиксации всех, подвергнутых остеосинтезу отломков с ранним (на 10-14 сутки) возобновлением адекватной функциональной нагрузки нижней челюсти.
Переломы ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти
у больных с нижней прогнатией
Среди больных с переломами в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у 10 в качестве сопутствующей патологии выявлена нижняя прогнатия с различной степени мезиальным сдвигом нижней челюсти и открытым прикусом. Эта группа больных заслуживает отдельного обсуждения, так как на лечебную тактику у них влияют дополнительные обстоятельства. Ясно, что попытка провести курс консервативного ортопедического лечения или хирургический остеосинтез с фиксацией отломков в правильном положении приведет к сохранению сопутствующей патологии - прогнатии. В связи с этим нам представляется более целесообразной следующая тактика. После всестороннего анализа рентгенограмм, диагностических моделей зубных рядов и общего состояния больного принимается решение о возможности одновременного исправления зубочелюстной аномалии хирургическим путем и рациональном лечении переломов. В случае согласия больного проводится хирургическая операция в следующем объеме. На неповрежденной стороне нижней челюсти проводится остеотомия ветви по одной из общепринятых методик. На стороне перелома ветви или мыщелкового отростка проводится скелетирование ветви и освобождение малого фрагмента от спаек и мелких осколков. Затем зубные ряды сопоставляются в заранее спланированное правильное или максимально близкое к нему положение и фиксируются назубными шинами и резиновой тягой. Лишь после этого на поверхности ветви нижней челюсти проводится остеотомия для создания контактной поверхности для малого фрагмента. Особое внимание уделяется сохранению правильного положения головки нижней челюсти в суставной впадине. Затем производится остеосинтез отломков и ушивание ран. При двусторонних переломах подобная операция производится с обеих сторон.
Устройство для закрепления отломков мыщелкового отростка
и способ его применения
.
Одной из конкретных задач нашей работы явилось создание усовершенствованного скрепителя для фиксации отломков нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка. С этой целью нами совместно со старшим научным сотрудником ЦНИИМатериалов, канд. тех. наук О. П. Шаболдо были проведены исследования по биомеханике и металловедению, результатом которых явилась разработка "Устройства для остеосинтеза" (Патент на изобретение 2141805).
Предлагаемое устройство изготавливается из пластин из никелида титана, например, марки ТН-1, ТН-20 с незначительным избытком никеля ((50,2-50,5) % Ni - ост. Тi). Для обеспечения предлагаемых характеристик памяти формы, т. е. температур проявления эффекта памяти формы, компонент устройства подвергается термическим обработкам. Окончательная обработка изделия проводится химическим травлением
Используется предлагаемое устройство следующим образом. Под местным или общим обезболиванием осуществляется традиционный доступ к области мыщелкового отростка через разрез кожи в позадичелюстной области. После обнажения отломков в головке нижней челюсти со стороны плоскости перелома просверливается отверстие диаметром 2 мм на длину внутрикостного компонента. Устройство охлаждают в стерильном физиологическом растворе при температуре 10-15оС, деформируют лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, придают пластине форму адаптированную к поверхности кости. Устройство помещается в подготовленный канал в мыщелковом отростке. В результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в кости. Отломки сопоставляются в правильное положение, по краю плоскости перелома на большом отломке бором создается небольшое углубление для перемычки устройства, а внекостный компонент устройства (пластина с отверстиями) фиксируется к поверхности кости ветви нижней челюсти с помощью 2-3 самонарезающих титановых шурупов, взятых из стандартного набора для остеосинтеза нижней челюсти. Операционная рана послойно зашивается. Движения нижней челюсти не вызывают подвижности отломков.
При проведении лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка, осложненными вывихом головки из суставной впадины мы осуществили 8 остеосинтезов с применением данного устройства. Аналогичные операции были проведены нашими коллегами в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканского медицинского центра Чувашии (г. Чебоксары). Во всех наблюдениях отмечена быстрота проведения операции по сравнению с таковой при использовании иных скрепителей, надежное закрепление отломков, стабильный прикус и отсутствие осложнений
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
Основные порталы (построено редакторами)