На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ

Алексей Викторович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ

2001

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный консультант: чл.-кор. РАМН, з. д.н. РФ,

д. м.н. профессор Владимир Александрович. Козлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук

профессор Юрий Андреевич Федоров

доктор медицинских наук Алла Александровна Лимберг

доктор медицинских наук

профессор Андрей Константинович Иорданишвили

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет

им. акад. И. П.Павлова

Защита состоится 18 декабря 2001 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербург, ул. Кирочная, дом 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1\ 82.

Автореферат разослан _________________________2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ____________ В. А.Дрожжина

Актуальность исследования. Одной из весьма типичных травм челюстно-лицевой области является перелом нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка. Проблемы, связанные с диагностикой и лечением переломов именно мыщелкового отростка, участвующего в образовании височно-челюстного сустава, признаются весьма сложными и важными задачами, требующими дальнейшего изучения и совершенствования хирургами стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами [О. Е.Бабицкая, 1953; М. М.Соловьев, 1964; В. А.Козлов, 1975; Р. К.Камалов, 1988; Bottcher M., Schonberger a., Summning W., 1988; Ellis E. (III), Dean J., 1993]. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что основывается на необходимости достижения основной конечной цели: восстановление утраченной функции поврежденной нижней челюсти и ее анатомической формы. В исследованиях различных авторов в России и за рубежом на протяжении последних трех десятилетий интенсивно проводится изучение и совершенствование методов лечения данной патологии. Статистические данные свидетельствуют, что различные переломы мыщелкового отростка наблюдаются у 25-41% пациентов с переломами нижней челюсти [А. Е.Ким, 1981; Б. Д.Кабаков, В. А.Малышев, 1981; Altman I., Gundlach K, 1992; Hill I., 1982; Ellis E. (III), Dean J., 1993; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996]. Абсолютное количество больных с травмой при этом из года в год возрастает, в основном, в связи с развитием технического прогресса за счет увеличения частоты и тяжести транспортной и сохраняющейся бытовой травмы.

К числу требующих решения или совершенствования проблем относятся: диагностика переломов ветви нижней челюсти во всех ее отделах и возможных повреждений височно-челюстного сустава, основания черепа и близлежащих мягкотканых органов; определение показаний к тому или иному методу лечения переломов ветви нижней челюсти у каждого конкретного больного в зависимости от целого ряда особенностей полученного повреждения и возникших анатомо-функциональных нарушений; совершенствование оперативной техники остеосинтеза и создание более надежных скрепителей для фиксации отломков. Существующие два основных вида лечения таких переломов - ортопедический и хирургический, применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Однако, ортопедические методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы кости нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса, которые в дальнейшем могут негативно влиять на функцию поврежденных и неповрежденных височно-челюстных суставов [ О. Е.Бабицкая, 1959; А. А.Лимберг, 1959; Hill C. M., Crosher M. J., 1984; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996].

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Имеющиеся в литературе рекомендации по ортопедическому лечению подчас весьма противоречивы. Так, в некоторых руководствах рекомендуется весьма непродолжительное по времени (3-5 суток) межчелюстное вытяжение при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков и при переломо-вывихах. В то же время, клинический опыт свидетельствует, что этот вариант лечения практически не устраняет анатомических нарушений даже при переломе с "захождением" отломков и дает лишь относительно хороший непосредственный эффект лечения. В последующие годы у части больных развиваются дисфункции височно-челюстного сустава и на неповрежденной стороне. Подобные наблюдения явились основанием для рекомендаций выбора оперативного метода лечения лишь после неэффективного ортопедического лечения в продолжении до двух недель. Критерием неэффективности являются неустраненные нарушения прикуса, боли, укорочение ветви челюсти и снижение "суставной высоты" [М. М.Соловьев, 1964]. Основным недостатком такой тактики на современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии является существенная потеря времени и длительное (до 2-х недель) отсутствие полноценной иммобилизации отломков. До сих пор спорными остаются оптимальные сроки проведения операции остеосинтеза или реплантации мыщелкового отростка при переломо-вывихах и смещении малого фрагмента под основание черепа [С. В.Чеботарев, 1999; Hartel J., Janens S., 1994; Pecheur A., Reychler H., 1993 ].

Лишь в единичных публикациях встречается информация о возможном сочетании переломов ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка и одновременного повреждения области сустава, основания черепа, наружного слухового прохода и стенок канала внутренней сонной артерии, не исключая и возможного ее повреждения в той или иной форме, что значительно утяжеляет прогноз и осложняет лечение [Ihalainen U., Tasanen A., 1983; Long X., Hu Ch., Zhao J., Zhang G., 1997; Tornes K., Lind O., 1995].

Не решены вопросы пластики височно-челюстных суставов при внутрисуставных переломах. Эта группа больных по данным различных авторов составляет от 3,3% до 3,67% [В. А.Малышев, 1973; Н. А.Плотников, 1979; Schule H., Daake G., 1983]. Данный вид повреждений является наиболее сложным с точки зрения диагностики, а хирургическое лечение больных этой группы является наиболее трудным.

Исследования по применению аллогенной кости в восстановительной хирургии в последующие годы получили различные направления. В работах В. И.Савельева (1982) предлагается использовать ортотопические аллотрансплантаты из деминерализованной кости. Вследствие специальной обработки этих трансплантатов они приобретают свойства остеоиндукции при пересадке их в хорошо кровоснабжаемые ткани. При определенных показаниях подобные аллогенные трансплантаты из деминерализованной кости могут быть использованы и для реконструкции ветви нижней челюсти при различных ее заболеваниях и травмах.

При переломах ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом его головки используют приемы остеосинтеза с помощью различных скрепителей [A. Е.Ким, 1981; Е. Ш.Магарилл, 1966; В. А.Малышев, 1973 и др.]. По нашему мнению, положительные решения могут быть достигнуты при компиляции наиболее ценных свойств различных конструкций, предложенных ранее.

Весьма серьезные последствия сопряжены с осложнениями, встречающимися при переломах ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка. Так, по данным Мarker P. (1992), и по нашим собственным клиническим наблюдениям, при высоких переломах мыщелкового отростка возможно повреждение костных стенок наружного слухового прохода, суставной впадины, и даже сквозные разрушения костей основания черепа вблизи суставной впадины с проникновением отломков мыщелкового отростка в полость черепа. Такие повреждения могут сопровождаться нарушениями кровообращения в полости черепа со всеми вытекающими последствиями [Nordgaard J. O., 1976; Seymore R. L., 1977]. В литературе имеются немногочисленные публикации [Goldwasser M. S., Lorson E., Tacker D. Dolan K., 1978] о нарушениях кровообращения в бассейнах общей сонной и внутренней сонной артерий при переломах ветви нижней челюсти. Эти сведения заслуживают пристального внимания, так как значительная часть наблюдавшихся пациентов этой группы погибала от развившихся церебральных осложнений. Есть все основания полагать, что группа этих пациентов значительно больше предполагаемой и гемодинамические нарушения в области сонных артерий при переломах ветви нижней челюсти встречаются гораздо чаще, чем это регистрируется, т. к. выявление их представляет значительные трудности [Tornes K., Lind O., 1995]. Разработка методов экспресс-диагностики состояния кровообращения в сосудах головного мозга и сонных артериях при травме ветви нижней челюсти представляется нам также достаточно важной задачей.

К числу осложнений при переломах в области ветви нижней челюсти следует отнести и сопутствующую закрытую травму околоушной слюнной железы [Е. Е.Бабицкая, 1953; И. Ф.Ромачева, Л. А.Юдин, В. В.Афанасьев, А. Н.Морозов, 1987]. Нарушение нормальной саливации при тупой закрытой травме железы требует определенной коррекции, направленной на профилактику острых или хронических форм паротита.

Ц е л ь и с с л е д о в а н и я : определение показаний к выбору способа лечения больных с переломами ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, усовершенствование известных и разработка новых методов ортопедического и оперативного закрепления отломков, разработка методов диагностики сопутствующих нарушений кровообращения в системе внутренней сонной артерии и профилактики возможных осложнений.

З а д а ч и и с с л е д о в а н и я

1) Выяснить роль физиологических методов (электромиография, допплерография) в комплексе обследования пострадавших при оценке тяжести их повреждения и состояния для определения прогноза возможных осложнений и исхода травмы и, в этой зависимости, выбора метода лечения.

2) Создать промышленный образец нового вида скрепителя с «памятью формы» с целью усовершенствования существующих методов остеосинтеза и реплантации головки нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка.