Результаты лечения больных с переломами в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, осложненными вывихом головки из суставной впадины
Анализ историй болезни обсуждаемой группы больных позволил выявить 62 пациента, у которых в результате механической травмы произошел перелом мыщелкового отростка и вывих его головки из суставной впадины под основание черепа. Все пациенты были оперированы и приглашены для повторного осмотра в сроки от 1 года до 11 лет после окончания лечения. Однако, на осмотр явилось лишь 75,80% (47 человек) от числа приглашенных больных. У 47 обследованных больных было выполнено 57 операций остеосинтеза. При этом у 10 больных (21,27%) остеосинтез проводился в области обоих переломов. У 37 больных (78,63%) остеосинтез отломков мыщелкового отростка проводился на фоне межчелюстной иммобилизации с помощью назубных шин или подбородочно-теменной пращевидной повязки. У 19 больных (40,42%) была проведена репонация вывихнутых головок и остеосинтез отломков спицей Киршнера или скрепителем Малышева. У 28 больных (59,58%) проводилась операция реплантации и остеосинтеза в связи со следующими видами патологии: свежий перелом - 2 больных, застарелый несросшийся перелом - 15 больных, неправильно сросшийся перелом - 6 больных, ложный сустав - 5 больных. Все оперативные вмешательства проводились в различные сроки после травмы: от 1 дня до 5 месяцев. Наш опыт выполнения оперативных вмешательств остеосинтеза и реплантации головки мыщелкового отростка позволяет сделать следующее заключение: в течение первых 3-6 суток после травмы с возникновением перелома и вывиха головки из суставной впадины под основание черепа обычно сохраняется возможность ее репонации без отделения от мягких тканей (если это не произошло в момент травмы) и фиксации отломков в ране с помощью какого-либо скрепителя. В более поздние сроки сделать это, как правило, не удается из-за возникающего тетанического сокращения боковой крыловидной мышцы, что подтверждено электромиографическими исследованиями, и формирующихся фиброзных спаек, а в более поздние сроки - рубцовых тканей. У больных на этом этапе лечения или наблюдения нами выставлялся диагноз: несросшиеся отломки при застарелом переломе мыщелкового отростка. При оперативном вмешательстве производилось удаление головки с отсечением ее от боковой крыловидной мышцы и последующая реплантация с фиксацией костных фрагментов в анатомически правильном положении. У пациентов с такими формами аномалий развития челюстей как нижняя прогнатия и открытый прикус фиксация отломков осуществлялась во вновь определяемом положении с дополнительной остеотомией или остеоэктомией в зоне перелома, косой скользящей остеотомией на "здоровой" стороне для достижения оптимально возможного прикуса уже во время операции. В абсолютном большинстве случаев подобная тактика обеспечивала получение стойкого правильного прикуса у всех оперированных больных. Индивидуальное клиническое обследование всех 47 больных выявило следующие данные. После операции репонации и остеосинтеза отломков мыщелкового отростка у 19 больных не отмечалось каких-либо функциональных нарушений (ограничение движений нижней челюсти, открывание рта, щелкание в суставе и боль). Контрольные рентгенограммы свидетельствовали о полном восстановлении анатомической формы и структуры костной ткани нижней челюсти в зоне перелома. Оставшийся после остеосинтеза скрепитель не давал каких-либо патологических явлений, и удаление его у большинства больных не производилось. Исключением являлись редкие случаи развития металлеза. После проведенных операций реплантации и остеосинтеза головки мыщелкового отростка у 28 обследованных в отдаленные сроки больных нами не было выявлено никаких жалоб у 26 человек (92,8%). У больных этой подгруппы движения нижней челюсти были восстановлены в полном объеме, несмотря на полное отделение головки мыщелкового отростка от боковой крыловидной мышцы во время проведения операции реплантации. Следует отметить, что при осуществлении остеосинтеза у этих больных нам практически никогда не удавалось зафиксировать дистальный конец боковой крыловидной мышцы к головке после ее фиксации из-за сокращенного состояния самой мышцы. Однако, мы всегда стремились с помощью кетгутовых швов послойно сшить ткани и дать направление будущим рубцам от сухожилия мышцы к головке мыщелкового отростка. У всех больных отмечалось восстановление их обычного прикуса. На контрольных рентгенограммах наблюдалось полное восстановление анатомической формы нижней челюсти у большинства больных. У некоторых немногочисленных пациентов анализ контрольных рентгенограмм давал основание предполагать, что после операции реплантации произошло незначительное "уменьшение" размеров самой головки, не сказавшееся на функциональной реабилитации больных. Одной из особенностей лечения больных этой группы является сложность или невозможность получить идеальный плоскостной контакт между раневыми поверхностями отломков ветви нижней челюсти. Обычно это происходит у больных с многооскольчатыми переломами, ложными суставами, неправильно сросшимися переломами и переломами у больных с аномалиями развития нижней челюсти, требующими проведения предварительной или дополнительной остеотомии. Тем не менее, по прошествии срока, необходимого для заживления перелома и по мере восстановления функции нижней челюсти, восстановления объема движений в височно-челюстном суставе, происходил процесс ремоделирования формы мыщелкового отростка в соответствии с анатомическими условиями и функциональными требованиями. В конечном итоге, через 2-3 года форма головки мыщелкового отростка на стороне перелома была практически идентична форме головки на здоровой стороне нижней челюсти. Анализ наших собственных клинических наблюдений по лечению 47 больных с переломами в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти и вывихом его под основание черепа свидетельствует, что восстановление анатомической формы с применением хирургических вмешательств возможно в двух вариантах. При проведении хирургической операции в ранние сроки (первые 2-3 суток после травмы) у большинства больных возможна простая репонация головки и последующая фиксация ее одним из доступных надежных скрепителей. При выполнении операции в более поздние сроки или в случаях, если головка мыщелкового отростка в момент травмы была оторвана от мягких тканей, производится реплантация головки или ее удаление с последующей артропластикой по одной из существующих методик в зависимости от каждой конкретной ситуации.
Отдаленные результаты лечения больных с переломами мыщелкового отростка в области шейки методом кондилэктомии
Среди наблюдавшихся нами больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти у 33 из них была произведена операция частичной или полной кондилэктомии. На контрольное обследование явилось 23 пациента, что составило 69,69% леченых больных. Показания для операции кондилэктомии можно сгруппировать следующим образом. У 17 пострадавших перелом сопровождался значительным нарушением функции нижней челюсти за счет смещения головки нижней челюсти под основание черепа. Большая часть пациентов (68%) обратилась за помощью в сроки более 2-х недель с момента травмы в связи с нахождением в других стационарах, либо так сложились их личные обстоятельства. Произвести остеосинтез или реплантацию по различным причинам оперировавшему хирургу не удалось или не представлялось целесообразным. У 5 больных в результате травмы произошло "раздробление" головки на несколько мелких фрагментов, собрать которые воедино и осуществить их остеосинтез оказалось технически невозможным и в связи с угрозой возможного процесса анкилозирования сустава была произведена фрагментарная кондилэктомия. У 1 больного сместившийся отломок мыщелкового отростка вызвал ущемление третьей ветви тройничного нерва на стороне перелома, что послужило причиной развития стойкого неврита с развитием выраженного болевого синдрома на протяжении 2 месяцев. В связи с неэффективностью консервативной терапии больному была произведена частичная кондилэктомия.
Результаты обследования больных данной группы свидетельствовали, что у 7 пациентов операция кондилэктомии была выполнена в сроки от 1 года до трех лет на момент контрольного осмотра. Это были шесть мужчин и одна женщина в возрасте от 21 до 33 лет. У четверых обследованных из этой подгруппы каких-либо жалоб не было. При осмотре констатировано восстановление функции нижней челюсти (открывание рта и боковые движения нижней челюсти симметричны и в полном объеме). Субъективно все отмечали отсутствие каких-либо ограничений или жалоб при откусывании и пережевывании всех видов пищи. У трех других - (из семи этой подгруппы) нами были выявлены очень специфические жалобы. Так, все пациенты отмечали ощущение дискомфорта и повышенной утомляемости в сохраненном височно-челюстном суставе. Иногда к вечеру у них возникали даже болевые ощущения в зоне сохраненного сустава. Интересно, что в период до двух лет после операции кондилэктомии у больных не было подобных явлений и ощущений в зоне здорового сустава, и лишь позже этого постепенно стали нарастать патологические проявления, затрудняя прием и пережевывание не только жесткой, но и мягкой пищи, несмотря на сохранение объема движений нижней челюсти. При пальпации и нагрузке на подбородок в области сохраненного сустава появлялось ощущение боли. На контрольных рентгенограммах видимых патологических изменений не выявлено.
Во вторую подгруппу вошло 11 больных (10 мужчин и одна женщина) в возрасте от 26 до 47 лет. Все пациенты были оперированы ранее в сроки от 3 до 5 лет. При анализе данных обследования этой группы нами было установлено, что чувство дискомфорта, повышенной утомляемости сохраненного сустава особенно при приеме пищи и почти всегда к концу дня, присутствует у всех больных. У семи больных наблюдались постоянные самопроизвольные боли в области сустава, усиливающиеся при разговоре и приеме пищи. При пальпации и нагрузке на подбородок возникали типичные болевые ощущения. Двое больных вообще не могли физически пережевывать пищу более твердой консистенции из-за сильных болевых ощущений. При открывании рта пальпаторно у этих двух больных мы отмечали смещение головки нижней челюсти в медиальном направлении, что свидетельствует о развитии постоянного состояния динамического подвывиха ранее здорового сохраненного височно-челюстного сустава. При рентгенологическом обследовании больных данной подгруппы лишь у 2 нами не было выявлено видимых патологических изменений в области сохраненных височно-челюстных суставов. У 8 пациентов на рентгенограммах выявлено уплотнение субхондрального слоя кости головки нижней челюсти, а у 3 выявлены остеофиты. В двух наблюдениях из 11 выявлено существенное расширение суставной щели по сравнению со средними показателями нормы, что может говорить о развитии артроза. Больных, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 лет до проведения контрольного обследования, было 5. При их осмотрах и рентгенологических обследованиях были получены данные сходные с данными предыдущей подгруппы. Так, лишь у одного больного через шесть лет после операции кондилэктомии жалоб и патологических явлений в области сохраненного сустава не было. У четырех других пациентов выявлено ограничение открывания рта, боли в области сохраненного сустава, постоянный динамический его подвывих при откусывании и пережевывании пищи твердой и мягкой консистенции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
Основные порталы (построено редакторами)