Следующим возможным осложнением лапароскопической фундопликации является повреждение плевры, которое возникает чаще всего при выделении левой диафрагмальной ножки и проявляется во время оперативного вмешательства «провисанием» левого купола диафрагмы. Для устранения повреждения плевры и левостороннего карбокситоракса, необходимо отвести пищевод вправо. Далее наложить Z-шов на поврежденный участок. После герметизации плевральной полости в третьем межреберье по среднеключичной линии анестезиолог или второй хирург выполняет пункцию левой плевральной полости для эвакуации углекислого газа «до вакуума». После окончания вмешательства на операционном столе обязательно следует выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки и в случае обнаружения газа в плевральной полости дополнительно ее пунктировать.
При выявлении левостороннего пневмоторакса в послеоперационном периоде следует выполнить пункцию плевральной полости под рентгеноскопическим контролем и только в случае безуспешности манипуляции дренировать плевральную полость.
Повреждение левого блуждающего нерва путем коагуляции или пересечения является неприятным осложнением фундопликации, которое требует выполнения дренирующей операции.
9. Алгоритм обследования и лечение больных грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом
При первичном осмотре врачу следует тщательно выяснить жалобы, беспокоящие больного, анамнез заболевания и определиться в доминирующей симптоматике. При наличии клинической картины, характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (диспепсическая, кардиопульмональная симптоматика, хроническая дисфония), следует начать обследование с фиброгастродуоденоскопии, которая позволяет выявить недостаточность кардии и наличие косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, определить морфологический эквивалент рефлюксной болезни - рефлюкс-эзофагит, оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностировать дуоденогастральный рефлюкс и как его следствие – рефлюкс-гастрит. При исследовании, как правило, отмечаются различные стадии воспалительного процесса в пищеводе: от катарального до язвенно-некротического эзофагита. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в нижней трети пищевода.
Следующим этапом необходимо провести рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бария. Рентгеноскопия желудка позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, тяжелые формы эзофагита, активность перистальтики и состояние эвакуации из пищевода и желудка, дуоденогастральный рефлюкс, наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости, артерио-мезентериальную компрессию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (схема 1, приложение№1)
Манометрия пищевода позволяет оценить длину пищевода, состояние нижнего пищеводного сфинктера, перистальтическую активность.
Суточный рН-мониторинг способен вывить частоту и особенности гастро-эзофагеальных рефлюксов и должен быть проведен независимо от результатов предыдущих методов при наличии клинических проявлений рефлюксной болезни.
Фракционное исследование желудочного сока следует выполнять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью оценки кислотопродуцирующей функции желудка, а именно - определения дебит-часа соляной кислоты.
В связи с частым сочетанием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
В зависимости от полученных результатов обследования, необходимо придерживаться следующей тактики лечения больного: при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров без язвенного эзофагита, желчно-каменной болезни, язвенной болезни, признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости показана консервативная терапия в течение 3-6 месяцев. При наличии симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода следует рекомендовать прием по мере необходимости препаратов группы антацидов («Алмагель»), или алгинатов («Топалкан») в сочетании с прокинетиками («Церукал», «Мотилиум»,«Координакс»). Действие антацидных препаратов, основанное на нейтрализации кислоты, непродолжительно, поэтому их следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты (топалкан) содержат алгиновую кислоту, которая вместе с антацидами, входящими в эти комбинированные препараты, образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочкуего кардиального отдела и нижней трети пищевода. «Мотилиум» или «Координакс» назначают по 10 мг 3-4 раза в день за 30 мин до еды и при необходимости на ночь. При неэффективности данной комбинации препаратов и наличии катарального эзофагита вместо антацидов следует применять Н2-блокаторы рецепторов гистамина. При этом отличие от их использованияпри язвенной болезни заключается в том, что суточные дозы Н2-блокаторов при лечении рефлюкс-эзофагита должны быть больше - не менее 450-600 мг ранитидина или 60-80 мг фамотидина - при продолжительности курсового лечения не менее 8-12 недель. При эрозивном эзофагите или некупирующихся симптомах необходимо применение более сильных антисекреторных препаратов, таких, как ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол). Суточные дозы составляют 20-40 мг для омепразола и 30-60 мг для пантопрозола, курс 4-8 недель. При решении вопроса о длительной поддерживающей терапии необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, стоимость и безопасность лечения(схема 2, приложение №1)
В случае развития осложнений (пневмонии, стриктуры, кровотечения),
пациенты, особенно молодые, которым необходима поддерживающая терапияв высоких дозах, должны быть направлены на хирургическое антирефлюксное лечение.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, частых рецидивах, выраженной клинической картине рефлюксной болезни следует предлагать оперативное лечение.
При сочетании аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с эзофагитом, желчно-каменной болезнью, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки с длительным анамнезом следует в качестве предоперационной подготовки провести кратковременный курс медикаментозной терапии (2-4 недели, включающий препараты, направленные на лечение эзофагита и язвенной болезни, гастрокинетики, санацию желчного пузыря и желчевыводящих путей). Далее показано оперировать больного, так как при сочетанных заболеваниях консервативная терапия дает кратковременный эффект, затягивает лечение и приводит к развитию осложнений, требующих более сложного оперативного вмешательства (схема 3, приложение№1)
10. Приложение№1
Схема 1.Тактическая схема диагностики и лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита.
Схема 2. Схема медикаментозного лечения ГЭРБ
Схема 3.Схема хирургического лечения ГПОД с рефлюкс-эзофагитом и другой сопутствующей патологией
11. Приложение№2
Рис. 1. Диафрагма:А - купол; В - дно;
1 - аорта; 2 - пищеводное отверстие;3 - перикард; 4 – нижняяполая вена; 5 - ножки диафрагмы;6 - пояснично-реберныедуги;7 - большая поясничнаямышца
Рис. 2. Кровоснабжение нижнего отдела пищевода:
1 - левая желудочная вена, 2- заднийствол блуждающего нерва; 3- непарная вена; 4 - аорта; 5 - пищеводные ветви; 6 –правыйблуждающий нерв; 7 – заднеелегочное сплетение; 8 - пищеводноесплетение; 9 - левая желудочнаяартерия
Рис.3. Грыжа пищеводного отверстия у взрослого. Нормальный угол Гиса (а), острыйугол превратился в тупой (б), скользящая грыжа кардии (в).
Приобретенный короткий пищевод. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Рис.4. Рентгенологические признаки ГПОД
Рис.5. Формирование пищеводных колец А и Б:
1 - кольцо "А" - мышечное кольцо;2 - кольцо " Б " –хиатальное сужение пищевода; 3 – грыжевая полость; 4 – второй вход в желудок
Рис 14. Рефлюкс-эзофагит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
Основные порталы (построено редакторами)