Пищевод представляет собой полую, гибкую, растягивающуюся мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Стенка пищевода состоит из 3 слоев: мышечной оболочки, представленной в нижней трети гладкими мышечными волокнами, подслизистого слоя, который образован рыхлой соединительной тканью, и слизистой оболочки, состоящей из многослойного плоского эпителия.
Пройдя грудную полость и диафрагму, пищевод попадает в брюшную полость, где на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок кардиальным отверстием. Длина пищевода составляет 23-30 см у мужчин и 20-26 см у женщини зависит от возраста, телосложения и положения тела во время исследования.
Расстояние от резцов до кардии, определяемое во время эндоскопического исследования, составляет 40-42 см у мужчин, и 38-40 см - у женщин.
Кровоснабжение пищевода. Нижний отдел пищевода расположен частично в грудной, частично в брюшной полостях и кровоснабжается из бронхиальных артерий, мелких аортальных ветвей, а также от восходящих ветвей нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий (рис.2, приложение№2). Левая желудочная артерия в 86% случаев начинается от чревного ствола, из участка между аортой и бифуркацией ствола на печеночную и селезеночную артерии. В редких случаях эта артерия отходит от аорты или от желудочно-селезеночного ствола. Левая желудочная артерия поднимается вертикально, к проксимальному отделу малой кривизны желудка, под задней париетальной брюшиной малой сальниковой сумки. Далее она проходит между передним и задним нервами Латарже. Восходящая пищеводная ветвь исходит из дуги левой артерии желудка и может соединяться с ветвями нижних диафрагмальных артерий. Доступ к пространству позади проксимального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода определяется особенностью начала левой желудочной артерии и особенностями разветвления заднего блуждающего нерва и его чревных ветвей. Заднее положение правого блуждающего нерва и его некоторая отдаленность (1-1,5 см) от стенки пищевода создают условия для свободных хирургическихманипуляций между нервом и пищеводом. В ряде случаев встречается абберантная левая печеночная артерия, исходящая от левой артерии желудка. Данная артерия проходит между листками проксимального отдела желудочно-печеночной связки и при рассечении этой структуры во время мобилизации правой диафрагмальной ножки может быть повреждена. У трети пациентов кардиальный отдел желудка дополнительно кровоснабжается задней артерией желудка, которая является ветвью селезеночной артерии и проходит под слившейся фасцией, высоко по задней стенкемалой сальниковой сумки. Эту артерию можно повредить при мобилизации кардиального отдела желудка в области желудочно-диафрагмальной связки и выделении коротких сосудов. Кровь из пищеводного венозного плетения оттекает в левую желудочную вену, а из кардиального отдела желудка - в короткие желудочные вены. Левая желудочная вена пересекает малую сальниковую сумку забрюшинно и впадает в начальный отдел портальной вены. Правая желудочная вена, собирающая кровь от дистального отдела малой кривизны желудка, также впадает в портальную вену рядом с левой, образуя венозный круг малой кривизны. Нижняя диафрагмальная вена может проходить слева направо, вблизи переднего края пищеводного отверстия диафрагмы, что следует учитывать при диссекции тканей в этой зоне и рассечении пищеводно-диафрагмальной связки.
Иннервация пищевода.К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов.
Блуждающие нервы в средней трети пищевода делятся на множество ветвей, образуя заднее легочное сплетение. Далее эти ветви переходят на поверхность пищевода, формируя пищеводное сплетение. Выше пищеводного отверстия диафрагмы большинство нервных волокон вновь соединяются в два ствола - передний и задний. В большинстве случаев в области пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются два основных ствола блуждающих нервов. От переднего нервного ствола отходит печеночная ветвь, идущая к воротам печени в желудочно-печеночной связке. Задний ствол формирует чревную ветвь, которая идет вдоль левой желудочной артерии к чревному сплетению. Если во время оперативного вмешательства вместо двух крупных стволов обнаруживается множество мелких ветвей, это является результатом ранней бифуркации на печеночные, чревные и прочие конечные волокна или позднего слияния ветвей пищеводного сплетения. У большинства пациентов стволы блуждающих нервов лежат правее срединной линии. На передней поверхности малой кривизны желудка передний блуждающий нерв представлен в виде единственного ствола, отходящая от него печеночная ветвь может быть множественной. Количество желудочных ветвей варьирует от 2 до 12 (обычно 6). У многих пациентов задний блуждающий нерв, как и его чревная ветвь, представлены одним стволом. Конечные участки заднего блуждающего нерва не достигают привратника, а разветвляются в антральном отделе желудка.
Пищевод связан с диафрагмой посредством пищеводно-диафрагмальной мембраны, которую частой называют мембраной Laimer-Bertelli. Она прикрепляется к фасции, окутывающей пищевод, представленной рыхлой соеденительнотканной пластинкой.
Брюшной отдел пищевода простирается от входа его в пищеводное отверстие диафрагмы до места перехода в желудок. Длина этого отдела пищевода колеблется у разных людей в значительных пределах. Наиболее часто брюшной отдел пищевода имеет длину 1-3 см. Главной анатомической особенностью этого отдела пищевода является наличие утолщения кругового слоя мышечной оболочки, формирующей преджелудочный сфинктер - первого замыкательного механизма кардии.
Сфинктер представляет собой утолщение кругового слоя мышечной оболочки в нижней части пищевода, которое локализуется на протяжении 4-5 см, начинаяот пищеводно-желудочного соединения. Этот циркулярный слой в 2-4 раза толще, чем такой же слой мышечной оболочки в других частях пищевода и расположен всегда ниже диафрагмы.
Известно, что усилению тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует внутрибрюшное давление. Поэтому длина абдоминального отдела нижнего пищеводного сфинктера является важным фактором для нормальногоего функционирования. Считается, что если протяженность абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность развития рефлюкса составляет 90%, независимо от величины давления в нем.
Пищевод впадает не в верхнюю часть желудка, а несколько сбоку, вследствие чего между ним и стенкой желудка образуется кардиальная вырезка. Величина угла кардиальной вырезки (угол Гиса), в зависимости от телосложения, можетбыть различной и колеблется от 10 до 180°. В большинстве наблюдений (81%) встречается угол Гиса до 90°, значительно реже - более 90°.
Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода выступает в полость, образуя своеобразный мыс, являющийся вершиной угла Гиса. Здесь, соответственно вершине угла, находится выраженная кардиальная складка, которая в совокупности с указанным мысом образует затворное устройство – клапан Губарева. Этот клапан является вторым важным компонентом замыкающего аппарата желудка. Смыканию кардии способствует давление на мыс и кардиальную складку газового пузыря, располагающегося у дна желудка и, что более важно, впадение пищевода в желудок под острым углом.
К третьей составной части затворного устройства относят тесные анатомические отношения нижнего отрезка пищевода с диафрагмой в области пищеводного отверстия. Проходя через диафрагму, пищевод прилежит к ней приблизительно на расстоянии 1 см и связан с ней посредством пищеводно-диафрагмальной фасции. Его отверстие ограничено медиальными ножками, образующими петлеобразный перекрест. При вдохе, в результате сокращения диафрагмальных ножек, происходит сжатие пищевода и закрытие его просвета. Во время выдоха степень сжатия пищевода ослабляется. Рефлекс расслабления ножек исчезает после ваготомии. Таким образом, в механизме закрытия кардиального отверстия участвуют три компонента - диафрагмальный, сфинктерный и клапанный.
Факторами, препятствующими забросу содержимого желудка в пищевод, также являются перистальтика пищевода и моторная активность желудка. В норме, при рефлюксе, «очистительная» перистальтика пищевода быстро возвращает содержимое в желудок, сводя к минимуму время контакта агрессивной среды со слизистой оболочкой. Этот вид перистальтики обычно начинается на уровне дуги аорты и распространяется только каудально. Следует отметить, что существует ряд местных факторов, препятствующих поражению пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Различают предэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровни защиты слизистойоболочки пищевода. Предэпителиальный уровень включает водный слой, слой слизи и слой повышенной концентрации бикарбонатных ионов. Эпителиальный уровень представлен особенностями строения и функции клеточных структур: мембран, межклеточных соединений, внутри - и межклеточного транспорта, создающего оптимальный рН (7,3-7,4), а также особенностями размножения клеток эпителия. Постэпителиальный уровень защиты - это адекватное кровоснабжение и поддержание тканевого рН.
3. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы сложны и зависят от ряда факторов. Патогенез врожденных грыж чаще всего обусловлен эмбриональными нарушениями и аномалиями развития желудочно-кишечного тракта, их клинические проявления обнаруживаются в детском возрасте.
Приобретенные хиатальные грыжи развиваются преимущественно у взрослых, что чаще всего связано с инволюционными анатомическими изменениями тканей, образующих пищеводное отверстие.
Естественно, что более раннему появлению регрессивных изменений диафрагмы должна способствовать недостаточная функциональная нагрузка этой мощной мышцы у людей, ведущих преимущественно сидячий образ жизни. Значительное влияние на процесс опускания диафрагмы оказывает эмфизема легких, некоторые авторы указывают на зависимость возрастной инволюции диафрагмы и развитие атеросклероза.
Помимо расширения мышечного кольца пищеводного отверстия, для возникновения грыжи должно произойти также и расслабление фасциальных связей пищевода, в первую очередь растяжение пищеводно-диафрагмальной связки (связка Морозова-Саввина).
Имеет значение, по-видимому, также состояние поддиафрагмального жирового кольца, охватывающего пищевод. Атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диафрагмой могут способствовать нарушению взаимоотношений органов в области пищеводного отверстия диафрагмы и образованию его грыжи.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
Основные порталы (построено редакторами)