Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (стр. 4 )

Срыгивание, являющееся следствием желудочно-пищеводного рефлюкса, достигающего глотки и ротовой полости, отмечено у трети больных. Чаще этот рефлюкс (кислой или горькой жидкостью, пищей) возникает внезапно при горизонтальном положении больного или при наклонах тела и не сопровождается тошнотой. Такая внезапность может послужить причиной аспирации срыгиваемой жидкости, что приводит к приступу кашля, вызывает неприятное чувство «першения» в горле, а иногда может осложниться более или менее продолжительной афонией в результате химического «ожога» голосовых связок.

Тошнота и рвота относятся к сравнительно редким симптомам аксиальной грыжи.

Жалобы на дисфагию предъявляют до трети пациентов с различными видами пищеводных грыж. У большинства из них выявляются симптомы рефлюкс-эзофагита, дискинезии пищевода (эзофагоспазм, редко гипокинезия). Ощущение задержки пищи больные локализуют на уровне мечевидного отростка. Дисфагия при грыжах скользящего типа, как правило, не достигает значительной выраженности, появляется периодически, часто усиливается при волнениях и при торопливой еде.

Достаточно редкими симптомами являются одышка, икота, жжение языка.

У некоторых больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы отмечается анемия. В большинстве случаев налицо четкая зависимость анемии от кровотечений, причины которых могут быть различными. Кровотечения могут происходить как из эрозий, так и непосредственно из слизистой путем диапедеза; чаще они бывают не обильными, приводящими к хронической анемии лишь в результате значительной своей продолжительности, но, иногда, могут возникать и профузные кровотечения.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, холецистит) затрудняет диагностику данной патологии. Более чем у 70% больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В ряде случаев хиатальная грыжа сочетается с двумя и более заболеваниями. Триада Casten - сочетание грыжи с хроническимхолециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, триада Saint - сочетание грыжи с хроническим холециститом и дивертикулезом толстой кишки. Возможно сочетание пищеводной грыжи с хроническим холециститом.

6.1. Инструментальные методы обследования

6.1.1. Рентгенологическая диагностика

Основное место в рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений занимают полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография пищевода. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводится натощак, с предварительной очисткой кишечника. На первом этапе выполняют обзорное просвечивание грудной клетки, выявляют тень пищевода, иногда содержащего жидкость, стенки которого могут быть утолщены. Тщательно изучают заднее средостение, торакальную поверхность диафрагмы в различных проекциях для исключения грыж в других местах, обращают внимание на участие диафрагмы в акте дыхания. При обзорном просвечивании брюшной полости обращают внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка. На втором этапе при приеме первых глотков бариевой взвеси тщательно изучают проходимость пищевода, состояние его эпифренального и эзофагокардиального отделов, далее исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку. На третьем этапе выполняют исследование, направленное на выявление признаков диафрагмальной грыжи и недостаточности кардии. Обязательным условием является обследование больного в горизонтальном положении или в положении по Тренделенбургу. Кроме того, используют ряд дополнительных методических приемов: напряжение мышц живота, поворачивание под экраном на бок и затем на живот, поднятие кверху вытянутых ног, надавливание рукой или тубусом на эпигастральную область, использование проб Вальсальвы и Мюллера (попытка выдохнуть воздух на глубоком вдохе при закрытом рте и зажатом рукой носе, покашливание). На четвертом этапе, после перевода больного вновь в вертикальное положение, изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе. Методика рентгенокинематографии применяется, в основном, для выявления небольших (кардиальных) грыж и дифференциальной диагностики их с эпифренальной ампулой, выявления эзофагоспазма, желудочно-пищеводного рефлюкса. Обязательным признаком названного заболевания служит смещение кардильного отдела желудка выше диафрагмы. Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок его слизистой оболочки. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части органа видны симметричные втяжения – «кардиальные зарубки», которые отделяют преддверие от кардиального отдела (рис.4, приложение№2). Существует также ряд косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия: отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из них требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия. Как известно, большинство клинических симптомов и косвенных рентгенологических признаков заболевания обусловлено возникновением недостаточности кардии.

Прямой признак недостаточности кардии - регургитация (рефлюкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод - выявляется у больных, обследуемых в горизонтальном положении. Лишь у небольшой части больных он определялся и в вертикальном положении.

Из косвенных признаков недостаточности кардии, встречающихся у большинства пациентов, важнейшим является рефлюкс-эзофагит. Он проявляется снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищевода (рентгенофункциональные признаки), расширением, утолщением, ригидностью, зернистостью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в его просвете, пептической язвой и конечным состоянием тяжелого воспалительного рубцового процесса, наличием стриктуры или рубцовым укорочением пищевода (рентгеноморфологические признаки). В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им симптоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.

Не отличается сложностью диагностика параэзофагеальных грыж. Последние обычно фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кар-диальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или поддиафрагмой.

6.1.2. Эндоскопическая картина грыж пищеводного отверстия
диафрагмы

Выделяют несколько эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1. уменьшение расстояния от резцов до кардии. Обычно кардия находится на расстоянии 39-41 см от передних зубов у мужчин и 38-39 см у женщин. Розетка кардии сомкнута, над ней расположена Z-линия. Расположение кардии менее чем в 38 см от резцов является одним из достоверных эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2. формирование пищеводных колец А и Б (рис.5, приложение№2);

3. наличие грыжевой полости;

4. наличие второго входа в желудок (рис.13,14, приложение№2);

Для эндоскопической диагностики хиатальной грыжи необходима визуализация грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардией. В эндоскопическом изображении нижней границей грыжевого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафрагмы, что создает как бы «второй вход» в желудок. Рентгенологически - это ворота грыжи. При большом хиатальном отверстии сужение выражено слабо, поэтому необходимо дополнительное раздувание грыжевой полости (глубокое дыхание, вызывающее сближение ножек диафрагмы). Признаки1-4 являются достоверными;

5. зияние кардии или неполное ее смыкание. В этом случае просвет нижнего пищеводного сфинктера широко открыт в желудок, определяется желудочно-пищеводный рефлюкс, часто приводящий к рефлюкс-эзофагиту («триада желудочно-пищеводной недостаточности»). При ретроградном наблюдении из желудка его стенка не охватывает трубку эндоскопа (рис.11, приложение№2);

6. пролапс слизистой желудка в пищевод - инвагинация слизистой оболочки или стенки желудка в терминальную часть пищевода, особенно приувеличении внутрибрюшного давления. Пролабирующая слизистая красного цвета, с типичными желудочными складками, застойная, зернистая и легко ранимая. Подобная картина может свидетельствовать больше о гипермобильности подслизистого слоя (рис.14, приложение);

7. рефлюкс-эзофагит и грыжевой гастрит (рис. 6-13, приложение№2);

8. гастроэзофагеальный рефлюкс - распознается по наличию желудочного сока и желчи в пищеводе. Подразумевается несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (хиатальная недостаточность), может наблюдаться и во время рвотных движений (ятрогенный рефлюкс).

Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя, преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротическиеи кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Об эзофагите свидетельствуют изменения хотя бы одного биоптата.

При эндоскопическом исследовании отмечаются различные стадии воспалительного процесса от катарального до язвенно-некротического эзофагита, наиболее выраженные в нижней трети пищевода. Обычно нормальной резистентности диафрагмального кольца не ощущается, и эзофагоскоп проваливается в желудок. Можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка. Для унификации и оценки данных эндоскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:

I стадия - округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;