МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
кафедра хирургических болезней педиатрического
и стоматологического факультетов
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Учебное пособие
для студентов, обучающихся по специальностям060101 – «Лечебное дело», 060103 – «Педиатрия», 060105 – «Стоматология» и 060104 – «Медико-профилактическое дело»
ВОЛГОГРАД
2012
УДК 616.366 – 002(07)
ББК 54.13
Авторский коллектив:
Михин Игорь Викторович – заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, д. м.н.;
Кухтенко Юрий Владимирович – доцент кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, к. м.н.
Рецензенты:
Александр Михайлович Шулутко - заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2Первого Московского государственного Медицинского университета имениИ. М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор;
Игорь Евгеньевич Хатьков - заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 Московского государственногомедико-стоматологического университета, доктор медицинских наук, профессор.
«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы». Учебное пособие. – Волгоград: ВолгГМУ, 2012. – 76 с.
В предлагаемом учебном пособии представлены сведения по морфологии пищеводно-желудочного перехода, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям 060101 – «Лечебное дело», 060103 – «Педиатрия», 060105 – «Стоматология» и 060104 – «Медико-профилактическое дело».
Утверждено по решению ЦМС ВолгГМУ
© В., В.
© Волгоградский государственный медицинский университет
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Эпидемиология грыж пищеводного отверстия диафрагмы........................................ 4
2. Анатомия и физиология.................................................................................................... 5
3. Этиология и патогенез.................................................................................................... 11
4. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы...................................... 15
5. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы........................................... 16
6. Клинические проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы.................... 16
6.1. Инструментальные методы обследования............................................................... 19
6.1.1. Рентгенологическая диагностика.......................................................................... 19
6.1.2. Эндоскопическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы........... 21
6.1.3. Манометрия пищевода............................................................................................ 24
6.1.4. Внутрипищеводная рН-метрия............................................................................... 26
6.1.4.1. Дифференциально-диагностическое значение рН-метрии пищевода........... 29
6.1.5. Сцинтиграфия пищевода........................................................................................ 31
7. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита............. 31
6.1. Основные принципы и методы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита................................................................................................................. 36
6.2. Оперативные вмешательства с использованием малоинвазивных технологий.... 41
6.3. Техника лапароскопических оперативных вмешательств на пищеводно-желудочном переходе................................................................................................................................................... 44
8. Интраоперационные осложнения и их коррекция..................................................... 49
9. Алгоритм обследования и лечение больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом............................................................................................................... 52
10. Приложение№1............................................................................................................ 56
11. Приложение№2............................................................................................................ 59
12. Тестовые задания для самоконтроля........................................................................ 73
13. Список рекомендуемой литературы......................................................................... 76
14. Ответы на тестовые задания...................................................................................... 77
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это смещение в средостение желудка его части или иного органа из брюшной полости, пищеводное отверстие диафрагмы является при этом грыжевыми воротами.
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимогов пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым. Возникает, как правило, вследствие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.
1. Эпидемиология грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Уже более 200 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы привлекают внимание врачей и, тем не менее, несмотря на большой интерес к данному заболеванию и несомненные успехи в его изучении, достигнутые за последние10-15 лет, остается много неясных и спорных вопросов, требующихразрешения и дальнейшего изучения. Описанная впервые Morgagni в 1769 году и мало известная ранее, эта патология в последние годы перестала быть редким заболеванием.
До тех пор, пока не стали широко применять рентгенологический метод обследования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считались чрезвычайно редким заболеванием. В настоящее время хиатальная грыжа считается одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимает 2-3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.
При целенаправленном обследовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются в 1-9%, а в пожилом возрасте - в 50% наблюдений. У 11-50 % пациентов грыжи сочетаются с язвенной болезнью ив 7-15 % с хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью.
Симптомы рефлюксной болезни выявляют при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а морфологические признаки, т. е. рефлюкс-эзофагит,— более чем у 6-12% лиц, которым проводили эндоскопическое исследование. Кроме того, имеет значение то обстоятельство, что эта патология может симулировать различные заболевания.
За последние годы значительно увеличилось количество работ, в которых отмечается, что рефлюксная болезнь является частой причиной болей в левой половине груди, не связанных с заболеваниями сердца (так называемая non cardiac chestpain). Больным, которым была выполнена коронарография по поводу стенокардии, не выявлено ни стеноза, ни спазма коронарных артерий. Заболевания пищевода, в том числе рефлюксная болезнь, служат причиной болей в груди в 20-60% случаев. Иногда рефлюкс-эзофагит становится причиной бронхолегочных поражений.
2. Анатомия и физиология
Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластинку, вцентре которой располагается сухожильная часть, а по периферии – мышечная (рис. 1, приложение№2).
В соответствии с этим в диафрагме различают две части - центральную, сухожильную, напоминающую своими очертаниями трилистник, и периферическую, мышечную, располагающуюся вертикально. В свою очередь, мышечная часть диафрагмы делится на три части - грудинную, реберную и поясничную. Поясничная часть отличается набольшей длиной и состоит на каждой стороне из трех ножек - внутренних (медиальных), средних (промежуточных) и наружных(латеральных).
В пределах диафрагмы находится ряд отверстий, форма и размеры которых изменчивы и располагаются индивидуально, в зависимости от телосложения и возраста пациента. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Аортальное отверстие находится несколько левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно ограничено сухожильной дугой, представляющей соединенные между собой края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночным столбом.
Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы.
Верхняя поверхность диафрагмы снабжается кровью мелкими верхними диафрагмальными артериями, а нижняя - парными нижними диафрагмальными и шестью парами межреберных артерий. Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные. Следует отметить, что отток венозной крови от диафрагмы происходит одновременно в системы верхней и нижней полых вен, между которыми имеются многочисленные связи (кава-кавальные анастомозы).
В области же пищеводного отверстия диафрагмы имеются порто-кавальные анастомозы, соединяющие вены диафрагмы с венами нижнего отдела пищевода. Непарная и полунепарная вены проходят по обеим сторонам аорты, а грудной проток, начинаясь от лимфатической цистерны, поднимается справа от аорты.
Нижний отдел средостения непосредственно за правой ножкой близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность пневмоторакса при мобилизации пищевода. Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки способны повредить грудной проток, проходящий вблизи от нее.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
Основные порталы (построено редакторами)