В связи с тем, что дальнейшее повышение доз Н2-блокаторов может оказаться неприемлемым из-за развития известных побочных эффектов, высокой стоимости, а также неудобств, связанных с частым приемом лекарств, ингибиторы протонной помпы должны быть препаратами выбора при лечении тяжелых эзофагитов. Для лечения рефлюксной болезни используют как омепразол, так и новый ингибитор протонной помпы пантопразол. Омепразол в дозе 20-40 мг или пантопразол в дозе 30-60 мг полностью устраняют симптомы рефлюксной болезни у подавляющего большинства пациентов за 1-2 недели. Полной ликвидации даже тяжелого эрозивно-язвенного эзофагита за 8 недель лечения удается добиться более чем у 80% пациентов. Для полного излечения остальных 20% требуется более продолжительный период. Сравнение эффективности этих препаратов и Н2-блокаторов при лечении эзофагита показывает безусловное преимущество первых даже при более частом приеме больших доз последних. При стриктурах пищевода, развивающихся на фоне эзофагита, ингибиторы протонной помпы также оказываются более эффективными: быстрее купируются симптомы и реже требуется бужирование. В тоже время необходимо приниматьво внимание, что при длительном лечении они способствуют развитию гипоацидного состояния, которое приводит к повышенной выработки гастрина и гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток желудка. Отмечено, что у большого числа больных с гипергастринемией, принимающих ингибиторы протонной помпы, обнаруживают атрофический гастрит и Н. pylori, что скорее объясняется гипергастринемией, чем приемом препаратов.
Решая вопрос о проведении длительной поддерживающей терапии рефлюксной болезни, необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, стоимость и безопасность лечения. В случае развития осложнений (пневмоний, стриктур) пациенты, особенно молодые, которым необходима поддерживающая терапия в высоких дозах, должны быть направлены на хирургическое антирефлюксное лечение. Успех такого лечения зависит от опыта хирурга, а также тщательного изучения желудочно-пишеводной функции перед операцией.
Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы показано в следующих ситуациях:
- при выраженных клинических проявлениях (боль, изжога);
- рефлюкс - эзофагите, который не поддается консервативной терапии;
- рефлюкс - эзофагите с явлениями стенокардии;
- при развитии осложнений (дисфагия, кровотечение, стриктура);
- при грыжах с выраженной регургитацией и легочными осложнениями;
- при развитии пищевода Баррета у больных с прогрессирующим течением эзофагита.
Показания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть расширены при наличии сопутствующих заболеваний со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подлежащих оперативной коррекции:
- хронической рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка;
- желчнокаменной болезни;
- хроническом нарушении дуоденальной проходимости.
6.1. Основные принципы и методы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита
Основной принцип хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита заключаются в ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции.
Все разработанные виды операций при хирургическом лечении желудочно-пищеводного рефлюкса и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы можноразделить на четыре группы:
- сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки;
- гастрокардиопексия;
- воссоздание угла Гиса;
- фундопликации.
Harrington предложил следующую операцию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: после лапаротомии и извлечения грыжевого содержимого в брюшную полость удаляют избыток грыжевого мешка, оставляя на пищеводе полоску брюшины шириной 1-2 см. Далее пищевод смещают вправо и фиксируют узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы с захватом остатков пищеводно-диафрагмальной связки. После этого накладывают П-образные швы на ножки диафрагмы. В некоторых случаях ушивание ножки диафрагмы производят с обеих сторон от пищевода. После ушивания кардию фиксируют к диафрагме с захватом в швы остатков грыжевого мешка. Иногда при большом отверстии Harrington подкреплял линию швов полоской из широкой фасции бедра.
Allison придавал большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищеводно-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований. Выполняется левосторонняя торакотомия по VII—VIII межреберью, отделяется легкое от медиастинальной плевры, которая рассекается над пищеводом, продлевается разрез на грыжевое выпячивание. Пищевод выделяется из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажаются ножки диафрагмы и накладываются 3-5 провизорных швов. В верхний шов захватывается стенка пищевода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края пищеводного отверстия рассекается и вскрывается брюшная полость. Пальцами, введенными через разрез в брюшную полость, выпячивается в грудную полость пищеводно-диафрагмальную связку. Отступив на 1 см от пищевода, рассекается связка, избыток ее иссекается, производят тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки на пищеводе подшиваются П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего пищеводно-диафрагмальная связка фиксируется к нижней поверхности диафрагмы. После этого завязываются наложенные на ножки диафрагмы швы, суживая пищеводное отверстие диафрагмы до размера, пропускающего кончик пальца. Ушивается отверстие в диафрагме, дренируется и зашивается плевральная полость.
При вмешательствах этой группы, например, при операции Allison, отмечается значительный процент рецидивов грыжи (10-15%) и у четверти пациентов сохраняются явления рефлюкса. В связи свышеизложенным в настоящее время эти операции в самостоятельном виде применяются редко и являются составной частью более сложных вмешательств.
Гастрокардиопексия заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении, по возможности, клапанной функции кардии. Boerema предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Pedinelli для фиксации желудочно-пищеводного угла применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желудок подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из этой группы оказалась операция Hill. Автор считает, что основным фиксирующим элементом пищеводно-желудочного соединения является задняя часть пищеводно-диафрагмальной связки, прочно связанная с предаортальной связкой. Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, по его мнению, является отсутствие или ослабление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разработанная им операция направленана создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции. Вмешательство выполняется следующим образом: после верхне-срединной лапаротомии мобилизуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку. Механизм ее выполнения следующий. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку. Накладывают и завязывают Z-образные швы на ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие должно пропускать только один указательный палец. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечный слой желудка и затем предаортальную фасцию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса.
Из операций третьей группы наиболее совершенной является операция Lataste, которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардиоэзофагеальной области. После верхне-срединной лапаротомии мобилизуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2-3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоздания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембрану подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операцию заканчивают.
Широкое распространение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопликация, разработанная Nissen (рис.16, приложение№2). Техника фундопликации Nissen заключается в следующем. Осуществляют верхне-срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (рис.16А, Б, приложение№2). Сшивают ножки диафрагмы (рис.16 В, приложение№2). Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод (рис. 16 Г, приложение№2). Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода. Манжетку следует формировать на толстом желудочном зонде. В ходе операции через пищеводное отверстие диафрагмы по возможности максимально мобилизуют нижний сегмент грудного отдела пищевода и низводят его в брюшную полость. Этим приемом удлиняется до 5-6 см участок пищевода, вокруг которого формируется фундопликационная манжета из дна желудка. Наиболее частыми техническими ошибками при фундопликации по Nissen являются: фиксация желудка к диафрагме и к другим органам, недостаточная мобилизация дна желудка, при формировании манжетки в шов не берется стенка пищевода, что может привести к расправлению манжетки; попадание в шов стволов блуждающего нерва, что влечет за собой развитие пилороспазма; формирование слишком плотной манжетки с последующей гиперфункцией ее и дисфагией. В послеоперационном периоде может развиться так называемый блоутинг - синдром невозможности отрыжки и рвоты. Чтобы избежать этих недостатков, необходимо тщательно соблюдать следующие положения:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
Основные порталы (построено редакторами)