Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (стр. 3 )

Большое значение в генезе грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет конституциональная слабость соединительной ткани, что подтверждается частым их сочетанием с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением подкожных игеморроидальных вен. Появляющееся с возрастом расширение пищеводного отверстия и расслабление фасциальной фиксации пищевода создают тот анатомический фон, на котором развиваются пищеводные грыжи. Производящим моментом для развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы является разница давлений в грудной и брюшной полостях. К повышению внутрибрюшного давления приводят следующие состояния: ожирение, кашель, переедание, запоры, метеоризм, асцит, большие внутрибрюшные опухоли, беременность, поднятие тяжестей. В отдельных случаях само по себе резкое напряжение живота может привести к возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (как и других грыж стенок живота). Этот механизм образования грыжи отмечается чаще у молодых пациентов.

Наконец, хиатальная грыжа может возникнуть вследствие повторных продольных спастических укорочений пищевода (дискинезии пищевода, а также рефлекторный и симптоматический эзофагоспазм). Рефлекторный эзофагоспазм - очень часто встречающееся заболевание, возникающее на фоне различных поражений пищевода, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, шейного и грудного отделов позвоночника и других органов. Следовательно, какую-то часть из скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует признать зависимой от других заболеваний, так или иначе затрагивающих зону иннервации блуждающего нерва. Подобным механизмом, очевидно, объясняется частое возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменной болезни, холецистите и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся выраженной дискинезией пищеварительного тракта.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Патогенез развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляется следующим образом: при повышении внутрибрюшного давления увеличиваются размеры пищеводного отверстия, через которое кардия смещается в грудную полость, укорачивается абдоминальный отдел пищевода, выпрямляется угол Гиса. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Пищеводно-диафрагмальная связка растягивается, возрастает боковая тяга на стенки пищевода, нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого резко нарушается замыкательная функция кардии, создаются благоприятные условия для забрасывания желудочного содержимого в пищевод и возникновения рефлюкс-эзофагита. Происходит изменение хирургической анатомии в области пищеводно-желудочного перехода. В области кардии и тела желудка меняется направление сосудов и нервов. Вслед за смещением кардии вверх, брюшина с жировой клетчаткой пищеводно-желудочного перехода смещается на стенку желудка, увеличивая расстояние между вхождением кардиальных нервов, сосудов и краем малого сальника на стенке желудка. Постепенно кардиальные, печеночные и главный желудочный нерв сближаются, при этом кардиальные веточки становятся несколько длиннее. Первая поперечная артерия тела желудка с нервом при значительном смещении кардии вверх приобретают восходящее направление к углу Гисса, так как в этой области имеется наибольшая степень смещения стенки желудка вверх. Укороченный пищевод фиксируется на ветвях укороченных стволов блуждающих нервов.

Вместе с тем, образующиеся в результате пептического или щелочного эзофагита спастические сокращения пищевода, а в последующем и его рубцовое укорочение способствуют увеличению и фиксации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы кардиальный сфинктер располагается в грудной полости. В результате отрицательного внутригрудного давления при вдохе увеличивается не только просвет пищевода, но и растягивается кардиальный сфинктер, что значительно увеличивает вероятность рефлюкса. При аксиальной грыже во время вдоха также не происходит увеличения давления на абдоминальный отдел нижнего пищеводного сфинктера, а, напротив, сокращения ножек диафрагмы нарушают опорожнение пищевода и снижают пищеводный клиренс.

В результате длительного желудочно-пищеводного рефлюкса защитные факторы слизистой оболочки пищевода ослабевают, что приводит к развитию язвенных форм эзофагита. Эзофагит у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом несколько чаще возникает при гиперацидности желудочного содержимого, чем при анацидности, но все же решающее влияние на его выраженность оказывает длительность контакта слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым, то есть продолжительность и частота рефлюкса.

Именно с недостаточностью кардии и возникающим вследствие этого желудочно-пищеводным рефлюксом и эзофагитом связано возникновение основных симптомов заболевания. Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит взаимодействуют по принципу взаимного отягощения.

4. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют три основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы (рис.3, приложение№2).

Скользящая (аксиальная) грыжа. В этом случае кардия располагается выше пищеводного отверстия диафрагмы; в результате изменяются соотношения между пищеводом и желудком, что ведет к резкому нарушению ее замыкательной функции. Это наиболее часто встречаемый вид грыжи.

Параэзофагеальная грыжа. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.

Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получили свое название в связи с тем, что в образовании грыжевого мешка участвует задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка, которая не покрыта брюшиной.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия называют иногда также аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.

При параэзофагеальных грыжах кардия остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэтому грыжа носит название параэзофагеальной или околопищеводной.

Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. Впоследнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские), как правило, оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости и образования спаек в грыжевом мешке.

Фиксация грыжи также может быть связана с укорочением пищевода. При укорочении пищевода 1 степени кардия фиксирована не выше, чем на 4 см над диафрагмой. Более значительное укорочение относится ко 2 степени. Степень укорочения пищевода может быть определена рентгенологическим методом, при фиброэзофагогастроскопии и манометрии пищевода, а также визуально во время оперативного вмешательства.

Скользящие грыжи никогда не ущемляются, в то время как при параэзофагеальном расположении это осложнение встречается часто.

5. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Диагноз грыж пищеводного отверстия диафрагмы основывается на клинических данных и результатах дополнительных методов исследования, из которых наиболее информативными являются рентгеноскопия(графия) пищевода и желудка, фиброэзофагогастроскопия, эзофагоманометрия, суточная внутрипищеводная рН-метрия и изучение желудочной секреции. Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса могут быть использованы сцинтиграфия пищевода и некоторые диагностические пробы. Анамнестические данные (триада симптомов – жгучая боль за грудиной, дисфагия и регургитация пищи) ориентируют на диагностику рефлюкс-эзофагита.

6. Клинические проявления грыж пищеводного отверстия
диафрагмы

Одним из наиболее ярких клинических симптомов заболевания является боль. Характерной является жгучая боль на уровне мечевидного отростка и нижней трети грудины, усиливающаяся после еды и в горизонтальном положении и сопровождающаяся другими типичными признаками желудочно-пищеводного рефлюкса. У части больных боль симулирует стенокардию. Отсутствие изменений на ЭКГ, клинических признаков хронической коронарной недостаточности, неэффективность сосудорасширяющих средств, а также наличие других признаков рефлюкс-эзофагита позволяют расценивать эту боль как псевдокоронарную. Как правило она провоцируется приемом пищи и появляется сразуже после еды, в горизонтальном положении.

Изжога является вторым по частоте симптомом. Как и боль, она обычно появляется после еды или при изменении положения тела, способствующем возникновению рефлюкса. У некоторых больных изжога превалирует в ночное время. Абсолютной зависимости интенсивности симптома от высоты кислотности желудочного сока не выявляется, однако больные с повышенной кислотностью чаще жалуются на сильную изжогу. Вместе с тем, не у всех людей забрасывание впищевод даже весьма кислого желудочного содержимого сопровождается изжогой.

Главным в механизме возникновения изжоги является функциональная или органическая недостаточность кардии и как следствие её - желудочно-пищеводный рефлюкс и активное действие на слизистую оболочку терминального отдела пищевода желудочного сока или дуоденального содержимого.

Частым симптомом у больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка воздухом. Как и изжога, отрыжка чаще всего обусловлена недостаточностью кардии. Она может быть единственным симптомом заболевания, в ряде случаев больные не могут из-за нее появляться в общественных местах. Отрыгивание происходит или воздухом, или кислым содержимым, иногда возникает на фоне аэрофагии, иногда усугубляется ею. Часто отрыжка приносит облегчение, уменьшая чувство распирания в подложечной области. Однако у некоторых больных вслед за этим появляются жгучие боли за грудиной (рефлюкс). В большинстве случаев отрыжка возникает сразу же после еды или спустя 20-30минут, что можно объяснить повышением внутрижелудочного давления из-за переполнения желудка; возможно, имеют значение также повышение тонуса желудка и спазм привратника на высоте пищеварения. У некоторых пациентов наблюдается отрыгивание при наклоне туловища вперед.