Заболевание обычно протекает менее тяжело, чем менингоэнцефалит, с медленной санацией цереброспинальной жидкости — в течение 5—15 мес. Необходима длительная химиотерапия (12—15 месяцев) с применением кортикостероидных гормонов внутрь, а иногда эндолюмбально. В редких случаях, при переходе воспалительного процесса с оболочек на вещество спинного мозга, при его сильном сдавлении спайками, возможны тяжелые осложнения: вялые параличи, парезы конечностей, расстройства тазовых органов: сначала затрудненное мочеиспускание, запор, а затем недержание мочи и кала; развитие полного ликворного блока, гидроцефалии и неблагоприятный исход. Благодаря современным методам лечения в большинстве случаев наступает выздоровление без осложнений.
2.5 Особенности течения туберкулезного менингита у детей раннего возраста
У детей раннего возраста течение ТМ имеет некоторые особенности. Начало заболевания часто бывает острым, потому что у детей раннего возраста туберкулезный процесс всегда протекает более интенсивно, так как сопротивляемость организма недостаточна и проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена. В первые дни болезни появляются судороги, в более ранние сроки — бессознательное состояние и очаговые симптомы поражения ЦНС в виде парезов или параличей конечностей и симптомов выпадения черепно-мозговых нервов. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Однако следует обратить внимание, что у детей раннего возраста симптом Кернига может быть непостоянным, а наличие головной боли определяется по косвенным признакам ("немотивированный" монотонный крик, крутит головой по подушке, вскрикивает). Задержки стула нет, наоборот, стул учащается до 3 - 5 раз в сутки, что в сочетании с рвотой (2 - 4 раза) напоминает диспепсию. При этом обращает на себя внимание отсутствие эксикоза.
При прогрессировании процесса у детей раннего возраста в более ранние сроки, чем у более старших детей, возникает децеребрационная ригидность, являющаяся следствием нарастающей гидроцефалии.
Очень важно в этих случаях обратить внимание на напряженность и выбухание родничка. В таких случаях говорят о гемиплегической форме менингита. Быстро развивается гидроцефалия. Причинами острого начала и развития туберкулезного менингита могут быть тяжелый туберкулезный процесс (например, острый диссеминированный туберкулез), предшествующая инфекция (корь, скарлатина и др.), травма (ушиб головы).
Острое течение менингита наблюдается и в более старшем возрасте и может быть обусловлено теми же причинами.
Иногда клиническая картина ТМ у грудного ребенка настолько стерта, что кроме повышения температуры, нарастающей сонливости и адинамии других симптомов болезни заметить не удается. Решающее значение в этих случаях приобретают выбухание и напряжение родничка. Если своевременно не исследуется СМЖ, болезнь у детей раннего возраста быстро прогрессирует и через 2, максимум 3 недели приводит к смерти.
У детей раннего возраста иногда встречается острейшее, молниеносное течение ТМ, когда, несмотря на рано начатое лечение, быстро наступает смерть. Это связано с распространенным туберкулезным процессом во внутренних органах и в центральной нервной системе и встречается, как правило, при тесном семейном контакте с больным туберкулезом.
Для своевременной постановки диагноза необходимо четко обозначить эпидемиологическую ситуацию:
- Сведения о контакте с больным туберкулезом - обратить внимание на возможность контакта с больными лицами (бабушки, дедушки), наблюдающимися по III ГДУ.
- Вакцинация БЦЖ - присутствие факта вакцинации, эффективность прививки (размеры, поствакцинальный рубец), так как чаще всего заболевают дети либо непривитые БЦЖ, либо неэффективно привитые.
- Важное значение имеет оценка преморбидного фона - дети, часто и длительно болеющие простудными заболеваниями. Такие наиболее подвержены вероятности заболевания.
Условно группу риска представляют дети, проживающие в общежитиях, часто меняющие место жительства, беженцы.
2.6 Современное течение туберкулезного менингита
Особенностями современного течения туберкулёзного менингита являются более частое (у 40% больных) встречающееся острое начало заболевания и его менее тяжёлое течение во всех возрастных группах, что проявляется уменьшением частоты менингоэнцефалитической и увеличением частоты развития базилярной форм; увеличением продолжительности жизни больных до и после начала лечения. Имеется тенденция к укорочению продромального периода, выявляется меньшая выраженность менингеального синдрома и вегетососудистых нарушений, снижается частота обнаружения специфического процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах, несмотря на совершенствование томографического обследования.
Изменения в ликворе при туберкулезном менингите стали менее типичными: частота обнаружения «паутинки» снизилась с 90% (60-е годы) до 40 %; снижение уровня сахара и хлоридов отмечается реже — в 70% случаев (в 60-е годы — 90%); МБТ в ликворе встречаются в 5,5% случаев (вместо 25%, имевших место в 60-е годы).
Многими авторами были отмечены более ранние сроки выздоровления и более благоприятные исходы заболевания после лечения; менее выраженные осложнения, такие как гемипарез, гидроцефалия, снижение интеллекта и зрения, а также очень редкие случаи образования кальцинатов в веществе мозга и мозговых оболочках и развития несахарного диабета, которые ранее отмечались как осложнения менингита.
2.7 Атипичное течение туберкулезного менингита
Описано 7 атипичных редких вариантов острого начала развития менингеального синдрома.
1. Тип «острого серозного менингита». Начало внезапное: сильная головная боль, повышение температуры до 38-39°С, поражение черепно-мозговых нервов уже на первой неделе заболевания. Оболочечные симптомы ярко выражены. Задержка мочи. На глазном дне часто застойные явления. В ликворе высокий лимфоцитарный плеоцитоз, белок повышен нерезко, снижение сахара ликвора очень кратковременное и небольшое. Все свидетельствует о ярком аллергическом компоненте воспаления.
2. Острый «абортивный менингит» - тип гриппа (2-3%) наблюдается у больных гематогенным туберкулезом, заболевших менингитом на фоне туберкулостатической терапии. Начало заболевания - с подъема температуры на 1-3-й день недомогания при очень легком менингеальном синдроме. Ликвор при этом типичный для туберкулеза, нормализация его замедленная.
3. Развитие острого психоза типа «делирия» на первой неделе заболевания возможно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем (3%). Больные эти госпитализируются в психиатрические больницы. Диагноз ставится после пункции.
4. Тип «острого гнойного менингита» (1,5%). Начало острое, менингеальный синдром ярко выражен - нейтрофильный плеоцитоз четырехзначный, в ликворе часто находят микробактерии туберкулеза (до 70%). Наблюдается при разлитом конвекситальном менингите.
5. Тип «черепно-мозговой травмы». У отдельных больных за 2-4 дня до развития менингеального синдрома наблюдались эпизоды потери сознания с падением на улице. Эти больные были госпитализированы в нейрохирургические отделения.
6. Тип «острого нарушения мозгового кровообращения». У 4% больных наступало внезапное резкое ухудшение состояния с появлением спутанности сознания и симптомами дислокации, обусловленными острым отеком мозга со сдавлением ствола. Механизм этого отека изучен недостаточно. Большое значение придают расстройству мозгового кровообращения, связанному с парезом мозговых сосудов, венозным застоем, нарушением проницаемости сосудистой стенки. Подчеркивается значение аллергии, гипоталамуса.
7. Тип летаргического энцефалита (1,5%) - состояние глубокого сна в течение нескольких дней при нормальном ритме сердечных сокращений и дыхания наблюдается при вентрикулите 3-го желудочка (центр сна).
Атипичным является не только острое, но и хроническое течение туберкулезного менингита, затягивающееся на многие месяцы и годы. Хронические менингиты могут быть базальными и конвекситальными. Это тип опухоли мозга. На первый план в клинической картине выступает соответствующая поражению локальная неврологическая симптоматика, снижение зрения при нормальной или субфебрильной температуре, малых оболочечных симптомах. Течение может быть волнообразным с длительными ремиссиями. На глазном дне с течением времени развиваются застойные соски зрительных нервов, иногда резко выраженные; в связи с этим люмбальные пункции обычно не делаются. При их выполнении ликвор, как правило, оказывается резко патологическим, типичным для туберкулеза. Больные эти лечатся у нейрохирургов с диагнозами «опухоль мозга» или «арахноидит», при операции диагноз не подтверждается. Гистологическое исследование устанавливает фибропластический процесс в оболочках мозга с туберкулезными бугорками различного возраста.
Исключительно трудными для диагностики являются случаи заболевания туберкулезом мозговых оболочек, где на первый план в клинической картине выступает поражение мозговых сосудов с очаговой неврологической симптоматикой (афазии, гемипарезы), а менингеальные симптомы выражены слабо или проявляются позже. Чаще всего такое течение туберкулеза мозговых оболочек наблюдается у женщин 45 лет. Возможно, это связано со свойственной женщинам этого возраста наклонностью к спазмам мозговых сосудов.
При остром генерализованном милиарном туберкулезе, как правило, превалируют симптомы общей интоксикации, а менингеальные симптомы могут быть очень слабые или вообще отсутствовать. Поэтому милиарный генерализованный туберкулез независимо от выраженности менингеального синдрома является показанием для люмбальной пункции. Крайне тяжело протекает «терминальная генерализация» (милиаризация) при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Менингеальный синдром у этих больных может быть невыраженным. В ликворе цитоз невысокий двухзначный, сахар резко снижен, клеточный состав смешанный или нейтрофильный.
2.9. Туберкулема головного мозга
Одной из редких форм туберкулеза нервной системы являются туберкулемы головного мозга (в спинном мозге они встречаются значительно реже), возникающие в результате лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции в организме больного. Туберкулемы мозга бывают солитарными и множественными. Возникая как небольшой очаг, состоящий из группы мелких бугорков, туберкулема при прогрессировании может достигать больших размеров.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
Основные порталы (построено редакторами)