Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Читинская государственная медицинская академия

Е. Е. Байке

Туберкулезный менингит

Клиника, диагностика и лечение

Учебное пособие

Чита

2009

УДК 616.832.9-002.5

ББК 55.4

Е. Туберкулезный менингит. Клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие. - Чита: ИИЦ ГОУ ВПО ЧГМА, 2009. – 30с.

Учебное пособие составлено в соответствии с типовой программой дополнительного профессионального образования врачей по фтизиатрии М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006. – 146 с.

В пособии систематизированы сведения о клинике, диагностике и лечении туберкулезного менингита у взрослых и детей с учетом региональных особенностей и опыта лечения таких больных.

Настоящее издание предназначено для последипломного обучения врачей-фтизиатров, интернов, клинических ординаторов, а также курсантов факультета повышения квалификации по специальности фтизиатрия.

Табл. 1. Библиогр.: 12 назв.

Рецензенты: Н., к. м.н. доцент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО ЧГМА,

М., к. м.н. ассистент кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ЧГМА.

Оглавление

Предисловие. 4

Введение. 5

1. Этиология и патогенез. 7

2. Клиническая картина. 10

2.1. Клиника нелеченного туберкулезного менингита, базилярная форма 11

2.2. Диагностика и обоснование диагноза. 15

2.3. Особенности менингоэнцефалитической формы.. 19

2.4. Особенности спинальной формы.. 20

2.5 Особенности течения туберкулезного менингита у детей раннего возраста 21

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

2.6 Современное течение туберкулезного менингита. 23

2.7 Атипичное течение туберкулезного менингита. 23

2.9. Туберкулема головного мозга. 26

3. Лечение туберкулезного менингита. 27

4. Прогноз заболевания и исходы.. 32

5. Дифференциальный диагноз. 34

Заключение. 42

Контрольные тестовые задания. 43

Клинические случаи. 53

Список сокращений. 57

Ответы на тестовые задания. 57

Рекомендуемая литература. 58

Предисловие

Туберкулез мозговых оболочек или туберкулезный менингит является наиболее тяжелой локализацией туберкулеза. Замечательным достижением медицины XX века является успешное лечение туберкулезного менингита, бывшего абсолютно смертельным заболеванием до применения стрептомицина.

Знание вопросов диагностики, лечения и профилактики ТМ является важной частью последипломной подготовки врача-фтизиатра. Умение вовремя распознать начальные симптомы, обозначить круг дифференциальной диагностики, подобрать правильную терапию должно помочь специалисту не только спасти жизнь пациенту, но и предупредить развитие выраженных остаточных изменений, затрудняющих последующую адаптацию и реабилитацию пациента.

Нередко ТМ представляет большие трудности в диагностике, особенно у лиц с невыясненной локализацией туберкулеза в других органах. Кроме того, позднее обращение к врачу, иногда встречающееся атипичное течение менингита, сочетание его с прогрессирующими формами легочного и внелегочного туберкулеза, наличие лекарственной устойчивости микобактерий приводят к снижению эффективности лечения. Поэтому совершенствование методов диагностики и лечения ТМ, улучшение противотуберкулезной работы в целом остаются актуальными задачами фтизиатрии.

Изучение туберкулеза ЦНС должно опираться на знание нормальной, патологической анатомии и физиологии, неврологии, фармакологии. Трудности дифференциальной диагностики требуют глубокого понимания инфекционных болезней.

В предлагаемом издании представлены современные сведения о периодах клинического течения ТМ, изменениях ликвора, приведены особенности терапии и дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено вопросам раннего выявления и подтверждения туберкулезной этиологии менингита. Приведены клинические примеры, для усвоения материала предлагаются тестовые задания.

Автор надеется, что пособие будет полезно и для врачей других специальностей, в частности - неврологов, инфекционистов.

Введение

Первые сведения о туберкулезном менингите дошли до нас из Древнего Египта. Впервые подробное описание этого заболевания дал Гиппократ. Гиппократом было дано и первое название этого заболевания - "френит". Специфический характер этого заболевания впервые был заподозрен в середине XVII века патологоанатомом Морганьи, описавшим случай кавернозного туберкулеза легких у ребенка 13 лет, на вскрытии у которого были обнаружены наслоения на твердой мозговой оболочке, а так же скопление спинномозговой жидкости в области перекреста зрительных нервов.

В последующие годы это заболевание привлекало интерес большого числа ученых, но лишь только после открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза клинико-анатомические сопоставления получили свое завершение.

В доантибактериальный период туберкулезный менингит был преимущественно заболеванием детского возраста. Удельный вес его среди впервые заболевших туберкулезом детей достигал 26—37 %. В нашей стране вопросы патогенеза, патоморфологии, морфолого-клинической классификации ТМ и туберкулеза центральной нервной системы детально изучались Е. К. Сеппом (1927 г.), Н. С. Маргулисом (1933 г.), А. И. Абрикосовым (1935 г.), А. А. Соловьевым (1935 г.) и др.

Известен исторический факт: в 1865 г. в возрасте двадцати двух лет умер от ТМ наследник Российского престола цесаревич Николай Александрович, старший брат будущего императора Александра III. У его материи в 1860 г. после рождения шестого сына вывили признаки туберкулеза легких, что в последствие стало причиной множества случаев туберкулеза в царской семье.

В первые годы лечения ТМ стрептомицином (1947—1949 гг.), когда только разрабатывались методы его лечения, резко изменились течение и прогноз туберкулезного менингита, и почти у половины пациентов удавалось достичь выздоровления. В дальнейшем, по мере совершенствования диагностики, методов лечения и использования новых противотуберкулезных препаратов: ПАСК, изониазида, этамбутола, рифампицина, повышалась эффективность лечения, и к настоящему времени при своевременной диагностике выздоровление достигается у большей части больных. Однако поздняя диагностика встречается еще нередко, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Антибактериальное лечение расширило представления о ТМ. Изменилась его клиническая картина, увеличилась продолжительность болезни, изменился ее исход, стало возможным излечение. С ростом лекарственной устойчивости МБТ, особенно к изониазиду, ТМ снова становится трудно излечимым заболеванием с плохим прогнозом. На современном этапе летальность составляет 16—45%, что, прежде всего, связано с его несвоевременной диагностикой.

В настоящее время по данным НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова среди детей с вновь выявленным туберкулезом он составляет 0,86 %, у взрослых — 0,13 %, а общая заболеваемость туберкулезным менингитом в 1997—2001 гг. составила 0,05-0,02 на 100 000 населения.

Поздняя диагностика ТМ и несвоевременное начало лечения (позднее 10-го дня заболевания) сказываются на его результатах, уменьшая шансы на благоприятный исход. Поэтому знание особенностей клинического течения, ранней диагностики, основ дифференциальной диагностики, методов лечения врачами практического здравоохранения является решающим фактором эффективности лечения и исхода данной локализации туберкулеза.

1. Этиология и патогенез

Туберкулезный менингит — преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) мягкой, паутинной оболочек и меньше — твердой, возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза. Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулезный менингит часто служит проявлением обострения туберкулеза и может быть его единственной установленной локализацией.

В патогенезе туберкулезного менингита большую роль играет сенсибилизация организма, ведущая к нарушению гематоэнцефалического барьера под влиянием воздействия различных неспецифических факторов, снижающих защитные реакции:

· травмы, особенно головы;

· переохлаждение;

· гиперинсоляция;

· вирусные заболевания;

· нейроинфекции.

Кроме этого, следует учитывать, что инфекция «прорывается» в нервную систему при нарушении сосудистого барьера при определенном гиперергическом состоянии сосудов, когда для этого создаются необходимые иммунобиологические условия: контакт с больным туберкулезом, тяжелые материально-бытовые условия, тяжелые интеркуррентные заболевания; у детей — ранний возраст, отсутствие вакцинации БЦЖ; у взрослых — алкоголизм, наркомания, ВИЧ–инфекция и др.

Существует несколько теорий патогенеза туберкулезного менингита:

· гематогенная;

· ликворогенная;

· лимфогенная;

· контактная.

Большинство ученых придерживаются гематогенно-ликворогенной теории возникновения туберкулезного менингита. Согласно этой теории, развитие менингита идет в два этапа.

Первый этап, гематогенный, протекает на фоне общей бактериемии. МТБ в условиях гиперсенсибилизации и снижения защитных сил организма при первичном, диссеминированном туберкулезе проникают через гематоэнцефалический барьер; при этом поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга.

Второй этап, ликворогенный, сопровождается проникновением МТБ из сосудистых сплетений в спинномозговую жидкость; далее по ходу ликвора до основания мозга, где оседают в области от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга и прилегающих отделов мозжечка. Развивается специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга — базилярный менингит.

М. В. Ищенко (1969) доказал существование и лимфогенного пути инфицирования мозговых оболочек, который он наблюдал у 17,4 % больных. При этом МБТ с пораженного туберкулезом верхнешейного фрагмента яремной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

Кроме этого, при локализации туберкулезного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путем. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулезных очагов (туберкулем) в мозге вследствие активации в них туберкулеза.