Клиника туберкулем складывается из общих и местных симптомов и имеет большое сходство с таковой при опухолях мозга. Появление общемозговых симптомов связано главным образом с большой величиной туберкулемы. Головная боль и рвота могут появиться одновременно, но часто рвота присоединяется позже. У детей раннего возраста головная боль бывает менее резко выраженной, по сравнению со взрослыми. Судорожные припадки чаще наблюдаются у детей. При исследовании глазного дна выявляют застойные диски. Локальные очаговые симптомы развиваются постепенно, по мере роста туберкулем. При локализации туберкулемы в лобной области основными симптомами являются нарушения памяти и настроения и атактические явления. Для туберкулем, локализующихся в центральных извилинах и вблизи от них, типичными являются чувствительные и двигательные расстройства и эпилептиформные судороги. При туберкулемах подкорковых узлов наблюдаются гиперкинезы, при локализации в продолговатом мозге — вначале выявляются парез отводящего и лицевого нервов, затем слабость руки и ноги на противоположной стороне и вскоре параличи по типу Мийяра — Жюбле, позже бульбарные симптомы.

При локализации туберкулем в полушариях мозжечка — нарушение двигательной сферы, тонуса и рефлексов конечностей. В связи с активностью туберкулезного процесса вблизи растущего туберкула может возникнуть специфическое поражение мягких мозговых оболочек на ограниченном участке, а при дальнейшем распространении микобактерий туберкулеза с током ликвора может развиться туберкулезный менингит Если головная боль, рвота, судороги и очаговые симптомы появились задолго до развития менингита — это должно вызвать подозрение на наличие туберкулемы мозга. Течение заболевания при туберкулемах мозга прогредиентное. Для диагностики применяется КТ (с контрастированием) или магнитно-резонансная томография головного мозга. Лечение туберкулем мозга только хирургическое, в пред - и послеоперационном периоде показана длительная терапия противотуберкулезными препаратами.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

3. Лечение туберкулезного менингита

Лечение больных ТМ должно быть направлено на ликвидацию воспаления мозговых оболочек как осложнения, угрожающего жизни больного, и излечение основного туберкулезного процесса без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями. Приступая к лечению ТМ, необходимо помнить, что существуют четкие условия, выполнение которых является залогом излечения пациента. Изменение схемы, недооценка или невыполнение хотя бы одного из критериев, может привести к непоправимым последствиям для пациента.

Основные принципы лечения:

контролируемость – прием всех препаратов под контролем персонала; комплексность - применение не менее 4-5-и противотуберкулезных препаратов одновременно; комбинированность - сочетание этиотропной терапии с симптоматической, патогенетической; непрерывность; длительность (10 месяцев и более); индивидуальный подход к лечению, учитывающий индивидуальную переносимость противотуберкулезных препаратов у пациента и чувствительность возбудителя к препарату; преемственность на всех этапах, как лечения, так и реабилитационных мероприятий.

Лица, больные ТМ, должны получать лечение в специализированном противотуберкулезном стационаре под наблюдением врачей физиатров совместно с врачами-неврологами.

Режим ХТ — набор ПТП, длительность их приема, дозы — определяются терапевтической категорией, к которой отнесен больной туберкулезом. Впервые выявленным больным назначается I режим химиотерапии. Он включает фазу интенсивной терапии, в течение которой назначают 4 или 5 основных противотуберкулезных препаратов в зависимости от тяжести состояния больного: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, а при тяжелом состоянии больного — и этамбутол в течение 3 месяцев. При положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии, когда лечение проводится изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в течение 3—4 месяцев, а затем еще 4—6 месяцев — изониазидом и пиразинамидом в зависимости от динамики процесса.

Основными препаратами в лечении больных туберкулезом мозговых оболочек являются производные ГИНК — изониазид, фтивазид (метазид), накапливающиеся в цереброспинальной жидкости в бактериостатических концентрациях. Изониазид назначают внутрь в дозе 15 мг/кг в сутки в два приема (дозу 20 мг/кг применяют при лечении детей раннего возраста и больных, находящихся в тяжелом состоянии), фтивазид (метазид) — по 30—40 мг/кг в сутки взрослым и 50—60 мг/кг в сутки детям.

Высокоэффективным методом лечения является внутривенное капельное или внутримышечное введение изониазида в течение 1—2 мес. до заметного улучшения состояния больного, а затем продолжается лечение изониазидом внутрь.

Изониазид применяют в сочетании со стрептомицином, который в отсутствие противопоказаний (снижение слуха, нарушение выделительной функции почек) вводят внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 15—20 мг/кг в сутки детям и по 1 г в сутки взрослым.

Ввиду высокой бактериостатической активности рифампицина и этамбутола и хорошей проходимости их через гематоэнцефалический барьер эти препараты высокоэффективны при туберкулезном менингите. Рифампицин применяется внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы, у детей возможно применение в свечах в дозе 15 мг/кг в сутки. Противопоказанием к назначению рифампицина являются гепатит, выраженные нарушения функции почек.

Этамбутол назначают по 20—25 мг/кг в сутки в один прием (у детей и подростков не более 1 г). В процессе лечения необходим контроль окулиста (осмотр не реже 1 раза в месяц). Противопоказанием к назначению этамбутола являются неврит зрительного нерва, снижение остроты зрения, воспалительные заболевания глаз, с осторожностью применяют у детей в возрасте до 7лет. Пиразинамид назначается перорально (доза 25-30 мг/кг).

При плохой переносимости и противопоказаниях к назначению этамбутола и рифампицина больным туберкулезным менингитом могут быть назначены другие противотуберкулезные препараты: ПАСК, этионамид или протионамид в общепринятых дозах, применяемых для лечения других форм туберкулеза.

В современной литературе, больным с остропрогрессирующим туберкулезом, в том числе ТМ, рекомендуется сразу назначать II Б режим ХТ – комбинацию из 4-х основных и 2-3 резервных ПТП, особое внимание уделяется использованию фторхинолонов, как единственных бактерицидных препаратов из резервных. Применение этого режима ХТ необходимо у больных с высоким риском лекарственной устойчивости – при рецидивах, при контакте с больным с МЛУ, а также неэффективно леченых ранее ПТП. При наличии лекарственной устойчивости МБТ следует руководствоваться ею при определении режима ХТ.

Наряду с туберкулостатическими средствами, как правило, с первых дней назначаются кортикостероидные препараты, обладающие выраженным противоотечным и противовоспалительным действием. Преднизолон назначают по 0,5 мг/кг в сутки детям и 25—30 мг в сутки взрослым в два приема в течение от 4 недель до 2 месяцев (при блокаде ликворных путей до 3 месяцев). В последние 2 недели лечения суточную дозу преднизолона постепенно снижают.

Длительность туберкулостатической терапии зависит от характера течения менингита и основного туберкулезного процесса во внутренних органах, но не должна быть менее 6 месяцев с момента нормализации состава цереброспинальной жидкости, т. е. при легком течении менингита не менее 10 месяцев, при среднетяжелом — 12 месяцев, при тяжелом — 14—15 месяцев и более.

Дегидратационная терапия при туберкулезе мозговых оболочек более умеренная, чем при других менингитах. Назначаются мочегонные препараты: лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид, в тяжелых случаях — маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 25 % раствор магния сульфата — внутримышечно 5 - 10 дней; вводится 20 - 40 % раствор глюкозы внутривенно 10- 20 мл, через 1 - 2 дня, всего 6 - 8 введений; разгрузочные люмбальные пункции 2 раза в неделю. Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза, а затем 1 раз в неделю, со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после чего — по показаниям. Показана также дезинтоксикационная терапия — введение реополиглюкина, желатиноля, солевых растворов под контролем диуреза.

Учитывая наличие васкулита (местного и генерализованного), с первых дней назначают сосудистые средства (курантил, кавинтон, трентал, но-шпа, папаверин, дибазол, гепарин и др.). При сильных головных болях обязательно назначение анальгетиков. Седативные средства, снотворные, антигистаминные препараты назначают только при резком возбуждении, так как они могут спутать картину, увеличив сонливость.

Большое значение в лечении больных ТМ имеют санаторный режим, полноценное питание, витаминотерапия: витамины В1 и В6 внутримышечно, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь. При наличии парезов и параличей конечностей после улучшения общего состояния и уменьшения выраженности менингеального синдрома в среднем через 4—5 недель рекомендуют массаж конечностей и спины, лечебную физкультуру, инъекции прозерина (20 через день), а затем дибазол внутрь.

При атрофии зрительных нервов назначают курсы витаминотерапии и тканевой терапии (алоэ под кожу по 1 мл, на курс 30 инъекций; ФИБС под кожу по 1 мл, на курс 30 инъекций). При преобладании продуктивного типа воспаления, наклонности к образованию рубцов в оболочках головного и спинного мозга на более ранних сроках лечения на фоне усиления туберкулостатической терапии назначают рассасывающие средства (лидаза, пирогенал, физиотерапия - ионофорезы с ПАСК, леказимом, йодом паравертебрально, фонофорез с гидрокортизоном), анаболики, антиоксиданты, церебролизин внутривенно, лечебные массажи.

Больные туберкулезным менингитом дети до нормализации состава цереброспинальной жидкости, а взрослые до исчезновения менингеальных симптомов и значительного улучшения состава цереброспинальной жидкости должны находиться на постельном режиме. Детям разрешают сидеть после исчезновения менингеальных симптомов, т. е. через 2—3 мес., а взрослым — через 1,5—2 мес. при значительном улучшении общего состояния, уменьшении выраженности менингеального синдрома и улучшении состава цереброспинальной жидкости. Активизацию режима осуществляют постепенно.