При проведении дифференциального диагноза туберкулезного менингита с серозным можно для большинства случаев серозных менингитов считать наиболее типичными следующие особенности: 1) острое начало и течение; 2) повышение температуры до высоких цифр в начале заболевания; 3) выраженность менингеального синдрома с самого начала болезни; 4) нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление; 5) значительно увеличенный лимфоцитарный цитоз в спинномозговой жидкости с нормальным (иногда повышенным или слегка пониженным) количеством сахара при умеренном повышении белка, пленка выпадает редко (табл.); 6) инфицированность туберкулезом может иметь значение при установлении диагноза, но не решающее, так как вирусные и другие формы серозных менингитов наблюдаются и у больных туберкулезом; 7) очаговые симптомы (парезы черепно-мозговых нервов и др.) имеют тенденцию к быстрому и полному обратному развитию; 8) как правило, при вирусных серозных менингитах обострений и рецидивов не наблюдается; 9) следует также учитывать эпидемиологический анамнез и наличие других признаков патологии (например, увеличение околоушных лимфатических узлов, наличие орхита и др.). Для уточнения характера серозного менингита большое значение имеют вирусологические и серологические исследования.

Гнойные менингиты – гнойное воспаление мозговых оболочек вызываются бактериальной флорой – менингококками, пневмококками, стрептококками и другими. Возможны менингиты смешанной этиологии.

Морфологические изменения обнаруживаются в основном в паутинной и мягкой мозговых оболочках, частично в веществе мозга. Характер изменений зависит от стадии и остроты процесса. Патологоанатомические изменения локализуются на основании мозга, выпуклых поверхностях полушарий и на оболочках спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки мутные, отечные, сосуды их полнокровны. В цистернах основания, по ходу борозд и сосудов имеется скопление гнойного экссудата. Иногда с самого начала гной скапливается на выпуклых поверхностях мозга. Периваскулярным путем инфекция может попасть в вещество мозга, что чаще наблюдается у детей раннего возраста.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

К гнойным менингитам относятся:

1) эпидемический цереброспинальный — менингококковый менингит. Заболевают преимущественно дети. Входные ворота менингококковой инфекции — слизистая оболочка носоглотки и бронхов; путь распространения — преимущественно гематогенный, иногда и лимфогенный.

2) пневмококковый менингит встречается в любом возрасте, но чаще у детей (12 - 16 % от общего количества менингитов). Наиболее частым исходным очагом инфекции является пневмония. Путь распространения — лимфогематогенный. В основу диагноза следует ставить характер изменений в легких - при лобарных пневмониях туберкулезная природа менингита очень маловероятна. Состояние больных более тяжелое, чем при туберкулезе, кровь септическая. Иногда сложен дифференциальный диагноз между сепсисом и острым генерализованным милиарным туберкулезом, особенно в первые дни, когда очаги на рентгенограммах еще не видны. В этих случаях решающую роль может сыграть пункция, характер изменений ликвора и картина крови. Рентгенограмму следует повторить через 2 недели.

3) другие виды вторичных гнойных менингитов развиваются при сепсисе, отитах, мастоидитах, абсцессе мозга, травмах черепа, поражении придаточных полостей носа и др. Возбудитель проникает в мозговые оболочки чаще гематогенным путем, возможен контактный путь.

При проведении дифференциального диагноза с туберкулезным менингитом рекомендуется учитывать следующие основные признаки:

1. Острое, иногда молниеносное возникновение, в отличие от постепенного развития менингеального синдрома при туберкулезном менингите.

2. Процесс локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках полушарий головного мозга (конвекситальный менингит).

3. Поражение черепных нервов, как правило, не наблюдается.

4. При менингококковом менингите у многих имеются герпетические высыпания на слизистых оболочках рта, губ. При туберкулезном менингите герпес обычно не встречается.

5. Гнойный характер ликвора, высокий нейтрофильный плеоцитоз (400 - 800 кл/мл и больше), увеличение содержания белка от 0,6 до 4 - 6 г/л и больше, количество сахара остается в пределах нормы. В ликворе обнаруживается соответствующий возбудитель (менингококк, пневмококк).

6. Высокие лейкоцитоз и СОЭ.

К сказанному можно добавить, что при своевременно начатой и рациональной терапии гнойные менингиты могут заканчиваться выздоровлением к 8 - 12-му дню от начала лечения или несколько позже.

При наличии типичной картины диагностика гнойного менингита не представляет трудностей. Однако, у детей, в отличие от взрослых, возникают определенные трудности. Чем моложе ребенок, тем атипичнее протекает заболевание. Оно может начинаться остро, с судорог; чем меньше ребенок, тем чаще встречаются судороги. Температура может быть высокой, интермиттирующей или субфебрильной. Ригидности затылочных мышц у маленьких детей может и не быть, а симптом Кернига у детей в возрасте до 3 мес. — явление физиологическое. Такие кардинальные симптомы, как выбухание большого родничка, также не всегда выявляются у детей, страдающих гипотрофией. Большой родничок может быть запавшим также при наличии густого гноя на выпуклой поверхности мозга. Чрезвычайно полиморфна картина гнойного менингита у новорожденных. Непонятное беспокойство, сменяющееся апатией, отказ от еды, частое срыгивание, рвота, повышение температуры, тремор рук, упорный запор — симптомы, которые должны вызвать у врача подозрение о возможности гнойного менингита. Решающая роль в этих случаях принадлежит исследованию ликвора. Во всех неясных случаях, при малейшем подозрении на менингит необходимо производить диагностическую спинномозговую пункцию.

Признаки, позволяющие заподозрить у маленьких детей гнойный менингит без классических менингеальных симптомов: 1) рвота без видимых причин, особенно в сочетании с лихорадкой; 2) необычное беспокойство и отсутствие аппетита; 3) пронзительный крик, смена апатии беспокойством; 4) лихорадка неясного генеза; 5) необъяснимая тяжесть состояния; 6) впервые появившиеся повторные продолжительные судороги, особенно на фоне высокой температуры; 7) средний отит с лихорадкой, не поддающейся терапии.

В литературе появились сведения о необходимости дифференциальной диагностики с ВИЧ-криптококкозным менингитом. Криптококкозный менингит развивается сравнительно более медленно. Однако надежным признаком является получение СМЖ с последующим выявлением возбудителя.

Опухоли мозга, протекающие с поражением оболочек мозга, эпендимы желудочков мозга чрезвычайно трудны для дифференциального диагноза, особенно при наличии грубой базальной симптоматики, множественным поражением черепно-мозговых нервов и типичным для туберкулеза характером ликвора с высоким белком, очень низким сахаром ликвора. Опорными пунктами в диагностике являются отсутствие лихорадки и стадийности в развитии неврологической симптоматики и изменений ликвора; последние носят беспорядочный, стихийный характер, а также обнаружение опухолевых клеток в ликворе. КТ при этих формах не всегда информативна.

Таблица

Уровень показателей ликвора в норме и при менингитах различной этиологии

Показатель	Норма	Туберкулезный менингит	Вирусные менингиты	Бактериальные менингиты
Давление	100 - 200 мм водн. столба	Повышено	Повышено	Повышено
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная или слегка опалесцирующая	Прозрачная	Мутная
Цитоз	4-5 кл/мл, до 1 года - 10 -15	До 100-600	400-600 и более	Сотни, тысячи
Клеточный состав	Лимфоциты	Лимфоциты 60-80 %, нейтрофилы, санация через 4 мес.	Лимфоциты 90-100%, санация через 10-26 дней	Нейтрофилы 90-100%, санация через 15-30 дней
Содержание сахара	2,2-3,83 ммоль/л	Понижено	Норма	Понижено
Содержание хлоридов	120-130 ммоль/л	Понижено	Норма	Понижено
Окисляемость	До 0,19 мг/O/мл	Повышена	Норма	Повышена
Белок	До 0,2-0,33 г/л	Повышен в 3-5 раз и более	Норма или незначительно повышен	Повышен в 2-3 раза
Реакция Панди	0	+++	0 - +	+++
Фибриновая пленка	Нет	Часто	Редко	Редко
МБТ	Не обнаруживается	Обнаруживаются у части больных	Нет	Нет

Заключение

Туберкулезный менингит на сегодняшний день является актуальной проблемой фтизиатрии. Раннее выявление заболевания требует от врача настороженности и знания клинической картины болезни. Только глубокий анализ результатов комплексного обследования позволяет своевременно поставить диагноз туберкулеза мозговых оболочек, необходимый для получения положительного результата.

Актуальными в настоящее время остаются вопросы быстрого этиологического подтверждения ТМ, так как существующие методы обладают либо низкой результативностью (бактериоскопия, посев), либо затратные и дают большое количество ложноположительных результатов (ПЦР, ИФА). Быстрое распространение штаммов МБТ с МЛУ создает большие трудности в лечении и ухудшает прогноз заболевания.

Кроме этого, в ближайшем будущем врачей фтизиатров ожидает резкий рост больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Для последних стадий этой инфекции на фоне выраженной иммуносупрессии характерно развитие распространенных остропрогрессирующих форм туберкулеза с поражением ЦНС на фоне низкой реактивности организма, что обусловливает нетипичную клинику и требует дальнейшего глубокого изучения данного вопроса.