Какова врачебная тактика при невозможности исключить туберкулезный генез менингита у тяжело больного?
1. Обследовать больного на туберкулез, назначить антибиотики широкого спектра.
2. Немедленно начинать пробную специфическую терапию.
3. Собрать консилиум.
4. Ждать результатов исследования ликвора на МБТ.
Вопрос № 36.
Какой вариант терапии наиболее приемлем у больного с тяжелым туберкулезным менингитом?
1. Стрептомицин эндолюмбально, изониазид и рифадин внутрь.
2. Стрептомицин внутримышечно, изониазид внутривеннно, рифадин внутрь.
3. Изониазид, рифадин внутривеннно, стрептомицин внутримышечно, пиразинамид внутрь.
Вопрос № 37.
Для местного лечения (интралюмбально) вводятся растворы:
1. Изониазида.
2. Рифампицина.
3. Стрептомицина.
4. Любого из перечисленных препаратов.
Вопрос № 38.
Патогенетические средства лечения при туберкулезном менингите преследуют цель:
1. Уменьшить интенсивность воспалительной реакции.
2. Уменьшить частоту побочного действия химиопрепаратов.
3. Восстановить ликворообращение.
4. Все ответы правильные.
Вопрос № 39.
Когда назначаются глюкокортикоиды при туберкулезном менингите?
1. При появлении осложнений.
2. С первых дней лечения.
3. На 2-3-й неделе менингеального синдрома.
4. При появлении очаговой симптоматики.
Вопрос № 40.
Какой из препаратов показан при рвоте у больного туберкулезным менингитом?
1. Церукал.
2. Преднизолон.
3. Фуросемид.
4. Кодеин.
Вопрос №41.
Какова длительность стационарного лечения с туберкулезным менингитом?
1. 3-4 месяца.
2. До нормализации температуры.
3. 12 месяцев.
4. До нормализации спинномозговой жидкости.
Вопрос № 42.
Как часто у перенесших туберкулезный менингит обнаруживаются остаточные изменения?
1. У 75-80%.
2. У 50%.
3. У 15-30%.
4. У 1-2 %.
Вопрос № 43.
Какие методы вы используете для уменьшения внутричерепного давления при туберкулезном менингите?
1. Введение стрептомицина в субарахноидальное пространство.
2. Назначение «ударных» доз глюкокортикоидов.
3. Разгрузочные люмбальные пункции.
4. Назначение мочегонных.
5. Правильные ответы: 1, 2.
6. Правильные ответы: 3, 4.
Вопрос № 44.
Больные активным туберкулезным менингитом наблюдаются:
1. По II группе диспансерного учета.
2. По III группе диспансерного учета.
3. По V А группе диспансерного учета.
4. По I А группе диспансерного учета.
Вопрос № 45.
Общая длительность наблюдения в активной группе за лицами, перенесшими туберкулезный менингит, составляет:
1.12 месяцев.
2.2 года.
3.3 года.
4.5 лет.
5.10 лет.
7. Правильные ответы: 3, 4.
Клинические случаи
1. Мальчик, 6 лет. Поступил в стационар 21.12.2005с жалобами на головную боль, рвоту, не приносящую облегчения, повышение температуры до 39ºС, сухой кашель. Из анамнеза: болен в течение двух недель, когда появились слабость, потливость, сухой кашель, повышение температуры до субфебрильных цифр, затем появилась головная боль, рвота, двукратно отмечались судороги. Лечился в ЦРБ с диагнозом ОРВИ, после осмотра фтизиатра и невропатолога переведен в детское отделение противотуберкулезного диспансера.
Ребенок от 9 беременности, масса тела при рождении 3600 гр., привит БЦЖ в роддоме, рубца нет. Семья социально неблагополучная, отец болеет диссеминированным туберкулезом МБТ (+). По поводу контакта не обследовался и не лечился. Проба Манту проводилась нерегулярно, при поступлении – папула – 9 мм.
При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, положение вынужденное: лежит на боку, голова запрокинута, ноги приведены к животу. Кожные покровы бледные, сухие, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, дыхание жесткое, ЧДД – 44 в 1', тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 138 в 1'. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Брудзинского верхний и нижний, положительный симптом Кернига, сходящееся косоглазие, правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта.
Общий анализ крови от 01.01.2001– Hb – 108 г/л, лейкоциты 6,9 х 109, Э – 1, С – 62, Л – 35, М – 2, СОЭ – 27 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 01.01.2001 –с обеих сторона всем протяжении мелкоочаговая диссеминация, корни легких расширены, бесструктурны. В промывных водах желудка №3 МБТ не обнаружены.
27.12.2005 проведена люмбальная пункция – ликвор под повышенным давлением, вытекает струей, цвет – светло-желтый, при стоянии выпала фибриновая пленка. Цитоз – 320, лимфоциты – 87%, белок – 6,6 г/л, реакция Панди (+++), МБТ не обнаружены, сахар – 1,8 ммоль/л, хлориды - 86,8 ммоль/л..
Выставлен диагноз: Острый милиарный туберкулез. Милиарный туберкулез легких. Туберкулезный менингоэнцефалит, период разгара, МБТ (-), I А ГДУ.
Проведено лечение: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, дексаметазон, витамины и сосудистые препараты.
На фоне лечения в течении 6 месяцев купированы симптомы интоксикации, неврологическая симптоматика, санация ликвора через 4 месяца, рентгенологически – диссеминация рассосалась, сохраняются умеренно увеличенные внутригрудные лимфоузлы.
26.06.2006 выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового фтизиатра с рекомендацией продолжить прием 3 ПТП до 9 месяцев.
В представленном случае отмечалось развитие туберкулезного менингоэнцефалита с выраженными изменениями в ликворе у ребенка из тесного семейного контакта.
2. 34 лет, поступила в стационар 24.10.07г. с жалобами на постоянную интенсивную головную боль, рвоту, повышение температуры в течение 7 дней до 39˚ С, слабость.
Из анамнеза: С 15.10.07г. по 24.10.07г. находилась в неврологическом отделении соматического стационара. Точной даты начала заболевания назвать не может, злоупотребляет алкоголем, в течение нескольких лет употребляла наркотические средства внутривенно. После обследования и осмотра фтизиатра переведена в диспансер.
При поступлении – в контакт вступает с трудом, в месте и времени не ориентируется. Состояние крайней тяжести. Глубокое оглушение. Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, легкое сходящееся косоглазие, гиперестезия. Кожные бледные, дыхание жесткое, ЧДД = 20 в 1', тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 100 в 1'. Живот мягкий, мочеиспускание непроизвольное.
Общий анализ крови от 24.10.07г. – Hb – 147 г/л, лейкоциты 6,4 х 109, СОЭ – 42 мм/ч. КТ органов грудной клетки – от 16.10.07г. – Очаговый туберкулез верхней доли легкого. КТ головного мозга – без патологии от 16.10.07г.
Ликвор – прозрачный, под повышенным давлением, белок – 3,3 г/л, реакция Панди (++), цитоз – 5 клеток, хлориды - 82,5 ммоль/л, сахар – 1,9 ммоль/л, МБТ (-), при окраске по Грамму флора отсутствует.
В последующем выяснен двойной контакт с больными туберкулезом родственниками, кроме этого с 2003 года у пациентки и ее мужа выявлена ВИЧ-инфекция. Через 2 месяца при посеве ликвора на среду Левенштейна - Йенсена получен рост МБТ.
Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, терминальная стадия, 5 ст. СПИД. Фаза прогрессирования на фоне отсутствия ПРВТ. Кахексия. Туберкулезный менингит, базиллярная форма. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (-). Хронический вирусный гепатит С. В стационаре проводилось лечение 4 ПТП, дезинтоксикационная, дегидратационная терапия, иммуномоделирующая терапия (ретровир). На фоне лечения состояние больной продолжало ухудшаться и на фоне отека головного мозга 29.10.07г. констатирована смерть больной.
На аутопсии совпадение диагноза – генерализованный туберкулез с поражением всех групп лимфоузлов, легких, печени, почек, селезенки, оболочек мозга (туберкулезный лептоменингит, эпендиматит с блокадой ликворных путей и гидроцефалией). Обращало на себя внимание преобладание альтеративно-экссудативных изменений при отсутствии продуктивных реакций и организации очагов туберкулезного воспаления.
В данном случае наблюдалось развитие туберкулезного менингита на фоне генерализованного туберкулеза, как финала ВИЧ-инфекции. В дальнейшем, в связи с ростом числа терминальных стадий данного заболевания, возможно, ожидается резкий рост случаев ТМ. Кроме того, особенностью представленного случая является обнаружение в ликворе МБТ, что происходит довольно редко.
3. 25 лет, поступила в стационар 16.01.08г. в бессознательном состоянии. Из анамнеза: С 14.12.07г. по 28.12.07г. находилась на лечении в противотуберкулезном диспансере с диагнозом – диссеминированный туберкулез. Ушла самовольно, не лечилась ПТП.
15.01.08г. бригадой скорой медицинской помощи доставлена в неврологическое отделение дежурной больницы. Со слов родственника, за несколько дней до этого появилась шаткая походка, вела себя неадекватно, затем появились судороги. После дообследования и осмотра фтизиатра переведена в противотуберкулезный диспансер.
При осмотре – сознание отсутствует, тремор рук, плавающие движения глазных яблок. Выраженная ригидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига. Кожные бледные, влажные. Дыхание жесткое, ЧДД = 18 в 1', тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 102 в 1'. Живот мягкий. Общий анализ крови от 16.01.08г. – Hb – 110 г/л, лейкоциты 5,3 х 109, СОЭ – 17 мм/ч от 18.01.08г. Ликвор при поступлении – прозрачный, под повышенным давлением, фибриновая пленка не выпала. Белок – 0,495 г/л, цитоз – 5 клеток, реакция Панди (+), сахар – 0,48 ммоль/л, хлориды - 68,7 ммоль/л.. От 24.01.08г. – белок 1,1 г/л, цитоз – 72 клеток, лимфоцитарный.
На рентгенограмме легких от 15.01.08г. с обеих сторон на всем протяжении милиарная диссеминация.
Выставлен диагноз: Милиарный туберкулез легких МБТ (-). Туберкулезный менингит, базиллярная форма. Хронический специфический и неспецифический бронхит. Осложнение основного диагноза: отек головного мозга, кома.
В стационаре проводилось лечение по I режиму химиотерапии (4 ПТП), противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная терапия. 2 раза проводилась лечебная спинальная пункция. На фоне проводимой терапии состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастала мозговая симптоматика, симптомы отека мозга. 27.01.08г. констатирована смерть больной.
На аутопсии совпадение диагноза – милиарный туберкулез: с выраженной милиарной диссеминацией и поражением легких, плевры, почек, печени, селезенки и гепатопленомегалией; туберкулезный двусторонний плеврит (по 200 мл), туберкулезный казеозно-бугорковый лимфаденит бифуркационных лимфоузлов, туберкулезный базилярный менингит. Отек – набухание вещества головного мозга, с дислокацией и ущемлением ствола.
В этом случае наблюдалось типичное сочетание ТМ и милиарного туберкулеза. В связи с поздним поступлением (в терминальный период) исход заболевания был неблагоприятным.
Список сокращений
БЦЖ | - бацилла Кальметта-Жерена |
ВИЧ | - вирус иммунодефицита человека |
ГДУ | - группа диспансерного учета |
ИФА | - иммуноферментный анализ |
КТ | - компьютерная томография |
МБТ | - микобактерии туберкулеза |
МЛУ | - множественная лекарственная устойчивость |
ПАСК | - парааминосалициловая кислота |
ПТП | - противотуберкулезные препараты |
ПЦР | - полимеразная цепная реакция |
СМЖ | - спинномозговая жидкость |
ТМ | - туберкулезный менингит |
ХТ | - химиотерапия |
ЦНС | - центральная нервная система |
СОЭ | - скорость оседания эритроцитов |
ЧДД | - частота дыхательных движений |
Ответы на тестовые задания
№ 1 – 7 | № 9 – 2 | № 17 – 3 | № 25 – 2 | № 33 – 7 | № 41 – 4 |
№ 2 – 3 | № 10 – 6 | № 18 – 4 | № 26 – 2 | № 34 – 1 | № 42 – 3 |
№ 3 – 1 | № 11 – 3 | № 19 – 2 | № 27 – 2 | № 35 – 2 | № 43 – 6 |
№ 4 – 2 | № 12 – 3 | № 20 – 2 | № 28 – 1 | № 36 – 3 | № 44 – 4 |
№ 5 – 3 | № 13 – 7 | № 21 – 3 | № 29 – 3 | № 37 – 3 | № 45 – 2 |
№ 6 – 2 | № 14 – 7 | № 22 – 2 | № 30 – 7 | № 38 – 4 | |
№ 7 – 2 | № 15 – 1 | № 23 – 1 | № 31 – 3 | № 39 – 2 | |
№ 8 – 1 | № 16 – 3 | № 24 – 2 | № 32 – 6 | № 40 – 1 |
Рекомендуемая литература
1. Внелегочный туберкулез / под ред. А. В. Васильева. - СПб., 2001. - 568 с.
2. Возможности лабораторной диагностики три туберкулезном менингите / Н. В. Куликовская [и др.] // Проблемы туберкулеза. - 2005. - № 1. - С. 39-41.
3. Ф. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы у детей // Проблемы туберкулеза.- 2005. - № 1. - С. 54-61.
4. А. Туберкулёз / В. А. Кошечкин, З. А.Иванова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.
5. Лекции по фтизиопульмонологии / В. Ю. Мишин [и др.]. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006. – 560 с.
6. И. Фтизиатрия / М. И. Перельман, В. А. Корякин, И. В. Богадельникова. – М. : Медицина, 2004. - 508 с.
7. С. Туберкулез и внутренние болезни / А. С. Свистунова, Н. Е. Чернеховская, В. И. Чуканов. – М. : Издательский центр Академия, 2005. - 512 с.
8. Туберкулез детей и подростков / под ред. Б. Н. Янченко, М. С. Греймер. - Л., 1987. - С. 150-162.
9. Туберкулез у детей и подростков / под ред. В. А. Аксеновой. – М. : ГЕОТАР - Медиа, 2007. – 272 с.
10. Туберкулез у детей и подростков : рук-во / под ред. О. И. Король, М. Э. Лозовской. — СПб. : Питер, 2005. — 432 с.
11. Туберкулез у детей и подростков : учеб. пособие / под ред. Л. Б. Худзик, Е. Я. Потаповой, Е. Н. Александровой. — М. : Медицина, 2004. — 368 с.
12. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. – М. : ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 512 с.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
Основные порталы (построено редакторами)