Реконвалесцентов выписывают из стационара в противотуберкулезный санаторий после полного излечения менингита с нормализацией состава цереброспинальной жидкости и ликвидации или значительного снижения выраженности туберкулезного процесса в других органах. Длительность пребывания в санатории и антибактериального лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от тяжести перенесенного менингита и основного процесса, наличия остаточных явлений, обычно она составляет 3—4 мес. и более.

В дальнейшем больные, перенесшие туберкулезный менингит, находятся под наблюдением противотуберкулезного диспансера: дети в группе IA до 2-х лет., затем в группе III Б до 18 лет, взрослые - по группе I A до 2-х лет, затем по III ГДУ до 3-х лет. В первые 2—3 года после выписки проводят профилактические курсы лечения изониазидом в сочетании с пиразинамидом 2 раза в год по 3 мес., как правило, в условиях санатория. Больные, у которых имеются остаточные явления перенесенного менингита, не только состоят на диспансерном учете, но и наблюдаются и лечатся у невролога, окулиста или психиатра.

4. Прогноз заболевания и исходы

Без лечения ТМ всегда заканчивается смертью. Прогноз заболевания и его исходы зависят от сроков диагностики и начала лечения. Если диагноз установлен до 10-го дня от момента появления менингеального синдрома, то при соответствующем лечении больные выздоравливают с малыми остаточными изменениями; от 11 до 14-го дня — выживают с большими остаточными изменениями (снижение остроты зрения, слепота, гидроцефалия, эпилептические припадки, нарушения психики и умственной деятельности вплоть до дебильности и имбецильности, параличи и др.); после 14-го дня (появление бульбарных расстройств) прогноз для жизни крайне неблагоприятный.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Течение заболевания зависит также от степени поражения внутренних органов, от возрастной реактивности организма, от вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам. При своевременно установленном диагнозе и рано начатом лечении через 1 - 2 недель отмечается улучшение самочувствия — уменьшается головная боль, исчезает рвота, улучшается аппетит.

Полная нормализация состояния у большинства пациентов наступает через 2 - 3 месяцев лечения. Менингеальные симптомы становятся менее интенсивными с 3—4-й недели и ликвидируются полностью за 2 - 3 мес. лечения, редко — позже. Расстройства черепно-мозговой иннервации остаются дольше менингеальных симптомов, однако у большинства больных и они исчезают через 1 - 6 месяцев лечения. Нормализация глазного дна происходит к концу 2 - 3-го месяца лечения. Очаговые симптомы поражения нервной системы постепенно исчезают, но в части случаев остаются стойкими. Санация ликвора наступает чаще на 5 - 6-м месяце от начала лечения, иногда позже.

После выздоровления при ТМ в 25 -30% случаев наблюдаются остаточные явления, иногда выражены парезы черепных нервов, парезы или параличи конечностей, изменения психики в виде повышенной возбудимости, расторможенности, снижения памяти, а иногда и интеллекта вплоть до дебильности и имбецильности, изредка отмечаются частичная атрофия зрительных нервов и снижение зрения. Редко в отдаленном периоде развивается эпилепсия. Чрезмерное оволосение наблюдается на различных участках туловища и конечностей. В дальнейшем, после выздоровления от менингита, ожирение исчезает, усиленный рост волос прекращается, а в некоторых случаях наблюдается даже выпадение волос на месте гипертрихоза.

Рецидивы при ТМ могут возникать в различные сроки после клинического выздоровления даже при рано начатом лечении. В последние годы, с усовершенствованием методов лечения рецидивы встречаются крайне редко. Первыми симптомами рецидива являются ухудшение общего состояния, повышение температуры, вялость, отсутствие аппетита, головная боль и рвота. Менингеальные симптомы нарастают постепенно, иногда остаются нерезко выраженными. В СМЖ выявляются плеоцитоз и увеличение количества белка. Исход первого рецидива чаще благоприятный, повторные рецидивы протекают более тяжело, и прогноз при них менее благоприятный. Рецидивы чаще возникают у больных при наличии туберкулеза других органов.

5. Дифференциальный диагноз

Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей общей сети в отношении этого заболевания, так как большинство больных, за очень малым исключением, впервые обращаются в поликлинику и госпитализируются в инфекционные, нейрохирургические, терапевтические и неврологические стационары.

Для выявления ТМ необходимо соблюдение минимума обследования. В анамнезе следует учитывать наличие контакта с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, получить сведения о туберкулиновых пробах и прививках БЦЖ (у молодых), осмотреть рубчики от БЦЖ на левом плече, искать следы перенесенного туберкулеза. Большое значение имеют предрасполагающие к туберкулезу моменты: эндокринные заболевания, острые инфекции, травмы черепа, роды, аборты, резкая смена климата и бытовых условий и др. Туберкулиновый тест (проба Манту) может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).

Диагностические особенности ТМ, одновременное наличие которых указывают на высокую его вероятность:

1. Продрома.

2. Синдром интоксикации.

3. Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи).

4. Ладьевидный живот.

5. Черепно-мозговая симптоматика.

6. Специфический характер СМЖ.

7. Соответствующая клиническая динамика.

Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:

1) туберкулеза лимфатических узлов;

2) рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;

3) увеличения печени или селезенки;

4) хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза.

Обязательным обследованием является рентгенография грудной клетки, позволяющая у многих больных выявить активный и неактивный туберкулез, поиски микобактерий туберкулеза в мокроте, ликворе, моче, выделениях из свищей т. д. Наконец, консультации фтизиатра и терапия ex juvantibus.

ТМ следует дифференцировать с соматическими заболеваниями, при которых могут наблюдаться явления «менингизма» — раздражение мозговых оболочек с менингеальным синдромом: пневмонией, гриппом, дизентерией, тифом и др., с менингитами другой этиологии, опухолями, травмами ЦНС.

В первую очередь дифференциальный диагноз проводится с инфекционными заболеваниями, дающими синдром «менингизма». При различных острых заболеваниях (пневмониях, грипп, дизентерия и др.), чаще всего у детей, наблюдается раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстропроходящим отеком оболочек без истинных признаков воспаления. При этом пациенты могут жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы. При люмбальной пункции ликвор вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется. С улучшением общего состояния исчезают и явления менингизма. Исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования ликвора.

Серозные менингиты – серозное воспаление мягких мозговых оболочек головного мозга.

Установлено вирусное происхождение большинства серозных менингитов. Патоморфологически отмечается гиперемия и отек мягких мозговых оболочек, лимфоцитарная иифильтрация и выраженные изменения в сосудистых сплетениях мозговых желудочков. При распространении воспалительного процесса на кору головного мозга заболевание протекает как менингоэнцефалит.

К серозным менингитам относятся: острый серозный лимфоцитарный менингит, менингиты, вызванные энтеровирусами, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита, полиомелита, при некоторых инфекциях – скарлатине, кори, ветряной оспе.

У детей, заболевших паротитным менингитом, можно установить контакт (чаще всего в школе) с больными паротитом, протекающим без менингеальных явлений. Это имеет значение при диагностике паротитных менингитов, протекающих без поражения слюнных желез. При паротитных менингитах отмечаются увеличение и болезненность околоушной железы или других слюнных желез, а также поражение железистой ткани другой локализации (орхиты, оофориты, панкреатиты и т. п.).

Менингеальная форма полиомиелита, как и вообще все непаралитические формы этого заболевания, обычно наблюдается при наличии в данной местности случаев паралитического полиомиелита. В настоящее время, когда благодаря массовой иммунизации против полиомиелита это заболевание в нашей стране практически ликвидировано, трудно ожидать возникновения менингеальной формы заболевания. Анализируя клиническую симптоматологию заболевания, надо учитывать следующие моменты: во всех случаях заболевание начинается остро, однако при полиомиелитном менингите может быть продромальный период (1—2 суток). В это время дети чувствуют недомогание, у них снижается аппетит, могут быть легкие катаральные явления. Характеризуя менингеальный синдром, следует подчеркнуть, что при полиомиелитном менингите в отличие от менингитов другой этиологии он в ряде случаев имеет ряд своеобразных черт. Речь идет о сочетании менингеального синдрома с корешковыми и полиневритическими явлениями, типичными для полиомиелита. Они характеризуются ригидностью спины, симптомом Ласега, а также группой специальных признаков: симптомом треножника (симптом Амосса), симптомом «горшка», симптомом спины, или феноменом «поцелуя колена».

Изменения со стороны брюшной полости также играют некоторую роль в диагностике серозных менингитов. При энтеровирусных менингитах могут иногда увеличиваться печень и селезенка. Для всех форм серозных менингитов характерен запор, при полиомиелитном менингите могут быть и диспепсические явления. Боли в животе бывают при энтеровирусных и паротитных менингитах и, как правило, отсутствуют при полиомиелитных менингитах. При энтеровирусных менингитах боли приступообразные и могут быть достаточной интенсивности. В промежутках между болевыми приступами никаких проявлений со стороны брюшной полости даже при самой интенсивной ее пальпации не обнаруживается. Видимо, эти боли связаны со специфическим воспалением мускулатуры кишечника и со спастическими явлениями.