Выбор способа местного лечения ран в зависимости от антиоксидантных свойств лекарственных препаратов и состояния перекисного окисления липидов у больных с ожогами и их последствиями (стр. 2 )

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них 5 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования получили практическое применение в лечебной работе ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г. Саратова, отделения острых термических поражений Научно-исследовательского института скорой помощи им. , ожоговых отделений Ярославля, Волгограда, Самары.

Материалы исследования используются в учебной работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПК ППС, общей хирургии и биологической химии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

По материалам работы опубликовано методическое пособие для врачей первого контакта, анестезиологов-реаниматологов, хирургов и травматологов, занимающихся лечением больных с ожогами, слушателей кафедр факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, интернов, клинических ординаторов «Неотложная помощь при термической травме» (Саратов, 2006 г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 177 источников отечественной и 133 источника иностранной литературы.

содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базах ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г. Саратова (главный врач – доктор медицинских наук, профессор ), кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой – доктор мед. наук, профессор ) и биологической химии (зав. кафедрой – доктор мед. наук, профессор ) ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Клиническая характеристика больных

Диссертационная работа основана на исследовании результатов лечения 508 больных: 407 пациентов с ожогами и 101 – с последствиями ожогов, находившихся на лечении в ММУ «Городская больница №7» (Саратовский ожоговый центр) в 2002 - 2006 гг.

Все пациенты в зависимости от способа местного лечения ран были разделены на две группы. Основную группу составили 189 пациентов с ожогами (первая подгруппа) и 47 – с последствиями ожогов (вторая подгруппа). В группу сравнения включены 218 пациентов с ожогами (первая подгруппа) и 54 – с последствиями ожогов (вторая подгруппа). Рандомизацию осуществляли путем случайного включения в группу, при этом соответствующие группы были сопоставимы по всем сравниваемым параметрам, что подтверждается отсутствием достоверных различий между группами по частоте изучаемых критериев (р>0,05). Сопоставимость групп обеспечивали формированием их по возрасту, полу больных, критериям включения и исключения.

Критериями включения в первые подгруппы обеих групп являлись: наличие термического ожога II, IIIА, IIIБ, IV степени; общая площадь ожога до 15% поверхности тела; площадь глубокого ожога до 5% поверхности тела; индекс Франка до 30 единиц; трудоспособный возраст от 16 до 55 лет. В исследование включены только пациенты, поступившие в первые сутки с момента травмы. Критерии исключения: электротравма; химические ожоги; развитие ожогового шока и ожоговой болезни; наличие термоингаляционной травмы, тяжелой соматической патологии.

Средний возраст больных в основной группе составил 33,2±11,7 года, в группе сравнения – 34,1±12,3 года. В обеих группах около 2/3 больных составили мужчины, 1/3 – женщины.

Из этиологических факторов преобладали ожоги кипятком (52%) и пламенем (32%), причем 15% составили пострадавшие от взрыва и вспышки паров горючих веществ. Из контактных ожогов превалировали поражения от электронагревательных приборов и печей.

В работе придерживались классификации термических ожогов по глубине, принятой на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960). Ожоги II-IIIА степени относили к поверхностным поражениям, IIIБ - IV степени – к глубоким.

Диагностику глубины поражения кожи проводили традиционными методами, определяя в динамике состояние эпидермиса и придатков кожи, цвет ожоговой поверхности, различные виды чувствительности. В исследование включены окончательные данные глубины поражения, полученные через 48 ч после травмы.

В основной группе 127 больных были с ожогами II - IIIА степени, 62 – с ожогами IIIБ-IV степени. В группе сравнения – 146 пациентов с ожогами II - IIIА степени и 72 – с ожогами IIIБ - IV степени.

Площадь поражения определяли методами «правило девяток» и «правило ладони». Общая площадь ожога в основной группе в среднем составила 8,1±6,4% п. т., в группе сравнения – 8,3±6,1% п. т. Площадь глубокого ожога – 3,3±1,6% п. т. в основной группе и 3,5±1,3% п. т. – в группе сравнения.

Для определения возможной тяжести поражения пользовались индексом Франка, согласно которому площадь поверхностных ожогов оценивается в одну единицу за каждый процент поверхности. При глубоких ожогах 1% обожженной поверхности оценивается в 3 единицы. Если сумма (индекс Франка) составляет до 30 единиц, общее состояние больного легкое, от 30 до 70 единиц – обычно наблюдают состояние больного средней степени тяжести, от 71 до 130 – тяжёлое, от 131 и более – крайне тяжелое. Индекс Франка в основной группе в среднем составил 18,1±11,2 единицы, в группе сравнения – 18,8±9,9 единицы.

Критерием включения пациентов во вторые подгруппы обеих групп являлось наличие у них последствий ожогов: рубцовых деформаций кожного покрова; рубцовых дефектов тканей; контрактур суставов; послеожоговых изъязвившихся рубцов.

В основную группу пациентов с последствиями ожогов включены 47 пациентов. Из них 31 – мужчины, 16 – женщины. Группу сравнения составили 54 пациента, из них 36 – мужчины, 18 – женщины. Средний возраст больных в основной группе составил 35,2±12,6 года, в группе сравнения – 34,9±12,4 года.

Большинство пациентов имели рубцовые контрактуры (72,3% в основной группе и 74,1% в группе сравнения), у остальных отметили наличие рубцовых деформаций (27,7% в основной группе и 25,9% в группе сравнения). При этом у 8 больных основной группы (17%) и у 6 пациентов группы сравнения (11,1%) имелись участки изъязвления рубцов.

Из общего числа больных с последствиями термической травмы преобладали лица с рубцовыми поражениями верхних конечностей (68,1% наблюдений в основной группе и 68,5% в группе сравнения), а также головы и шеи (19,1% случаев в основной группе и 18,5% в группе сравнения). Рубцовые деформации нижних конечностей отмечены у 8,5% больных в основной группе и 9,3% в группе сравнения, туловища – у 4,3% пациентов в основной группе и 3,7% в группе сравнения. У значительного количества больных (34% в основной группе и 35,2% в группе сравнения) рубцовые изменения наблюдали одновременно в нескольких анатомических областях.

Методы клинических и лабораторных исследований

При лечении больных в первой подгруппе обеих групп оценивали в динамике клиническую картину течения раневого процесса: срок формирования ожогового струпа, количество и характер раневого отделяемого, сроки очищения ожоговых ран от некротических тканей, появления грануляций, начала эпителизации, проведения аутодермопластики, частоту лизиса трансплантатов, срок восстановления кожного покрова, включающий полное приживление кожных трансплантатов в области глубоких ожогов и эпителизацию ожогов II - IIIА степени.

Относительную скорость эпителизации ожоговых ран оценивали планиметрическим методом. Нами был использован метод (цит. по , 1995). Измерения проводили каждые 2-3 суток; всего пострадавшему выполняли от 5 до 15 исследований в зависимости от скорости заживления ран. При повторных исследованиях определяли площадь раны и устанавливали процент уменьшения ее за сутки по отношению к площади, вычисленной при предыдущем измерении по следующей формуле: (S-Sn)*100/St, где S - площадь раны при предыдущем измерении, Sn - площадь раны при данном измерении, t - число дней между измерениями.

Проводили бактериологическое исследование, включающее в себя качественное и количественное изучение микрофлоры в ране. Микробиологические исследования проводили в бактериологической лаборатории ММУ «Городская клиническая больница №2 им. » и на кафедре микробиологии СГМУ. Качественный состав микрофлоры определяли путем посева раневого отделяемого на соответствующие питательные среды с обязательным определением антибиотикограмм. Подсчет числа микробных тел в ране производили из расчета на 1 мл раневого отделяемого.

При лечении больных второй подгруппы обеих групп оценивали сроки и качество заживления послеоперационных ран и приживления кожных лоскутов и трансплантатов, наличие послеоперационных осложнений, качество ближайших и отдаленных результатов хирургической реабилитации больных с последствиями термической травмы. Главными критериями эффективности хирургического лечения у больных с последствиями ожогов являются адекватное восстановление кожного покрова при минимальной вторичной деформации, удовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения.

Методы оценки перекисного окисления липидов

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы исследованы у 67 больных с ожогами и их последствиями, сопоставимых по возрасту, полу, критериям включения и исключения с больными клинических групп. Из них 36 пациентов были с ожогами II-IIIА степени, 17 – с глубокими ожогами и 14 – с последствиями термической травмы.

Группу сравнения составили 23 здоровых добровольца в возрасте от 16 до 55 лет.

Материалом исследования у 53 больных с ожогами послужили кровь и раневое отделяемое, которые забирали согласно фазам раневого процесса ( с соавт., 1990): на 2-3-и сутки с момента травмы (первая фаза – воспаления), на 10-11-е сутки с момента травмы (вторая фаза – регенерации) и на 15-16-е сутки с момента травмы (третья фаза – реорганизации рубца и эпителизации).

У 14 больных с послеожоговыми изъязвившимися рубцами материалом исследования послужили кровь и раневое отделяемое, которые забирали перед выполнением реконструктивно-восстановительной операции.