Выбор способа местного лечения ран в зависимости от антиоксидантных свойств лекарственных препаратов и состояния перекисного окисления липидов у больных с ожогами и их последствиями (стр. 4 )

р – достоверность между показателями в различные сроки наблюдения.

Результатом инициации ПОЛ становится образование критических концентраций продуктов пероксидации липидов, которые токсичны для организма. Накопление промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) в сыворотке крови и в раневом экссудате ожоговых больных свидетельствует об активации процессов перекисного окисления липидов. Отмечается достоверное увеличение уровня как первичных, так и вторичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и раневом экссудате. Существенное возрастание концентраций ДК и МДА указывает на интенсификацию свободнорадикальных окислительных процессов. Как известно, ДК являются промежуточными метаболитами высокоскоростных реакций СРО, которые подвергаются превращениям в конечные токсические продукты ПОЛ (МДА) или разлагаются под действием антиокислительных систем. Обнаружено, что активность ПОЛ меняется по стадиям раневого процесса.

Представленные в таблицах 1 и 2 данные свидетельствуют о нарушении АОС у больных с ожогами. Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы, поскольку перекись водорода, которую утилизирует каталаза, является конечным продуктом свободнорадикальных процессов, протекающих в очаге воспаления в условиях гипоксии. Активность важного энзима антирадикальной защиты - каталазы является надежным критерием, отражающим динамику изменения антиоксидантной системы. В первой фазе раневого процесса наблюдали рост активности каталазы, причем более значительный у больных с глубокими ожогами, что расценено нами как компенсаторная реакция на повышение содержания ДК и МДА, что также свидетельствует об интенсификации свободнорадикального окисления липидов. В последующем уровень активности каталазы снижался, что свидетельствует об истощении АОС. В этих условиях предпочтение в лечении необходимо отдавать препаратом, обладающим антиоксидантной активностью.

Сравнительный анализ антиоксидантных и прооксидантных свойств ряда лекарственных препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями («Бутол» на полиэтиленоксидной и ланолиновой основах, «Левомеколь», «Бетадин», «Куриозин») выявил следующие особенности (таблица 3).

Таблица 3

Влияние лекарственных средств на процессы ПОЛ в условиях in vitro

Образцы	МДА, мкМ/л
до озонирования	после озонирования	р
Контроль	6,26±0,18	9,71±0,23	p<0,001
«Левомеколь»	7,34±0,21 p1<0,001	13,47±0,13 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Бутол» на полиэтиленоксидной основе	7,01±0,19 p1<0,01	11,79±0,24 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Бутол» на ланолиновой основе	6,03±0,22 p1>0,1	8,13±0,18 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Бетадин»	5,97±0,17 p1>0,1	7,06±0,12 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Куриозин»	5,33±0,20 p1<0,001	6,39±0,23 p1>0,1 р2<0,001	p<0,001

Примечание:

р – достоверность различий между образцами до и после озонирования

p1 – достоверность различий по сравнению с контролем до озонирования;

р2 – достоверность различий по сравнению с контролем после озонирования.

На фоне созданного in vitro окислительного стресса эффект нормализации ПОЛ был отмечен у препаратов «Бутол» на ланолиновой основе, «Бетадин» и «Куриозин». Препараты на водорастворимой основе – «Левомеколь» и «Бутол» на полиэтиленоксидной (водорастворимой) основе напротив являются прооксидантами.

При изучении свойств препаратов «Бутол» на полиэтиленоксидной основе и «Левомеколь» отмечено достоверное нарастание концентрации МДА, что свидетельствует о значительной прооксидантной активности препаратов. При изучении активности препаратов «Бутол» на ланолиновой основе, «Бетадин» и «Куриозин» выявлено, что концентрация МДА увеличивается незначительно по сравнению с исходной. Следовательно, препарат проявляет антиоксидантную активность.

Полученные in vitro результаты в дальнейшем могут служить ориентиром при выборе антиоксиданта.

Для лечения ожогов, исходя из антиоксидантной активности препаратов, предпочтение отдали препарату «Бутол», что обусловлено очевидной эффективностью воздействия его химических компонентов на раневой процесс в ожоговой ране.

Спорным остается вопрос о возможности применения мазей на водорастворимой основе при лечении ожоговых ран во все фазы раневого процесса. Ряд авторов считает, что использование повязок с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе при лечении ожогов возможно во все фазы раневого процесса. Мы придерживаемся мнения о нецелесообразности использования во второй и третьей фазах раневого процесса мазей на водорастворимой основе, обладающих прооксидантной активностью, поскольку в эти сроки отмечается истощение антиоксидантной системы.

Лекарственный препарат «Бутол» на полиэтиленоксидной (водорастворимой) и ланолиновой (жирорастворимой) основах, разработанный в Самарском государственном медицинском университете (, 2003), внедрен в клиническую практику ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г. Саратова.

«Бутол» представляет собой комбинацию официнальных препаратов в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина, которые подобраны в ходе специальных исследований как наиболее химически и физически совместимые препараты, способные при сочетании взаимно усиливать активность и расширять спектр антисептического действия. Разработана пропись «Бутола» на полиэтиленоксидной (водорастворимой) (патент на изобретение № 000 от 10.02.03) и ланолиновой (жирорастворимой) основах (патент на изобретение № 000 от 18.10.03). На применение разработанных лекарственных средств у пациентов брали добровольное информированное согласие.

Предложенное комбинированное антимикробное средство на водорастворимой основе, обладает выраженными антибактериальным, противовоспалительным, дегидратирующим свойствами, хорошей проникающей способностью в ткани. Комбинированное химиотерапевтическое средство на ланолиновой основе, помимо выраженной антибактериальной, противовоспалительной активности обладает пролонгированным действием, стимулирует репаративные процессы в ране.

После выполнения первичного туалета ожоговой раны местное лечение в фазе воспаления осуществляли мазью «Бутол» на полиэтиленоксидной основе. Далее во второй и третьей фазах раневого процесса применяли «Бутол» на ланолиновой основе. Выявлено, что препарат адекватно защищает раны от травматизации и создает благоприятные условия для репарации тканей.

Проведенные исследования показали, что на фоне применения повязок с мазью «Бутол» отмечено: благоприятное течение раневого процесса; отсутствие нагноения ожоговых ран и углубления пограничных ожогов IIIA степени; сокращение сроков эпителизации ожогов IIIA степени на 4,1 ± 1,2 дня по сравнению с традиционным местным лечением; сокращение сроков подготовки ран к аутодермопластике при ожогах IIIБ степени на 6,3 ± 2,7 дня.

Клиническое наблюдение за процессом лечения поверхностных ожогов показало следующее. Во всех наблюдениях мы не отмечали случаев нагноения ожогов IIIА степени. Такие раны эпителизировались к 16-17-м суткам с момента травмы. При этом в группе сравнения нагноение ран при ожогах II-IIIA степени отмечали в 51,8%, а при ожогах IIIA-Б степени - 75,7%.

При лечении ограниченных ожогов IIIБ степени на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике после очищения ожогов от омертвевших тканей и ликвидации явлений острого воспаления начинали аппликации лекарственного препарата на гранулирующие раны (10-12-й день с момента травмы). После двукратного применения «Бутола» констатировали формирование «зрелых» грануляций, которые внешне выглядели мелкозернистыми, не кровоточили, практически не выделяли экссудат. Визуально отмечали интенсификацию краевой и островковой эпителизации. Выполнение в этих условиях свободной аутодермопластики во всех случаях заканчивалось хорошим приживлением кожных лоскутов. Лечение «Бутолом» продолжали после проведения аутодермопластики для ведения ран, закрытых кожными аутотрансплантатами. Во всех случаях в послеоперационном периоде отсутствовали нагноение и лизис трансплантатов. Лизис аутодермотрансплантатов в группе срравнения был отмечен в 19,5% случаев.

Первую перевязку выполняли на 3-4-е сутки после операции. Приживление трансплантатов завершалось на 7-9-е сутки. В группе сравнения при лечении аутотрансплантатов под повязками с мазью «Левомеколь» трансплантаты приживали к 14-15-м суткам.

Бактериологическое исследование показало, что раневая микрофлора у больных обеих групп представлена ассоциациями полиантибиотикорезистентных штаммов: метициллинорезистентных золотистых стафилококков и грамотрицательных бактерий (представителей родов псевдомонад, моракселл и ацинетобактера). При этом удельный вес S. aureus составил 66,7%, также отмечено его доминирующее положение при наличии микробных ассоциаций в ране (в 92,5% таких случаев). В 57,1% случаев исследований выделялись грамотрицательные бактерии: P. aeruginosa – 21%, P. mirabilis – 17,5%, E. coli – 9%, S. marcesens – 2,8%, K. pneumoniae – 1,8%, Acinetobacter sp. – 0,9%. Среди выделенных из ожоговых ран S. aureus 41,9% составили метициллинорезистентные штаммы. Ожоговые раны в первой фазе и начале второй фазы раневого процесса характеризовались высокой обсеменённостью (107 – 109 КОЕ/мл), в дальнейшем она снижалась до 103 – 105 КОЕ/мл. К началу фазы эпителизации микробное число составило 101–102 КОЕ/мл. В основной группе уровень бактериальной обсемененности ожоговых ран снижался в 2,5 раза быстрее по отношению к группе сравнения.

Препараты «Куриозин» и «Бетадин» мы использовали в клинической практике реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов.

С целью улучшить результаты приживления кожных лоскутов и трансплантатов нами проводился подбор лекарственных препаратов для местного лечения в послеоперационном периоде. Выбор препаратов осуществляли, исходя из их антиоксидантных свойств.