М. А. НАРТАЙЛАКОВ, Н. В. ПЕШКОВ, И. З. САЛИМГАРЕЕВ, И. И. ГАЛИМОВ, Г. Р. БАЯЗИТОВА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
Кафедра общей хирургии лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета, Республиканский центр хирургической гепатологии (зав. кафедрой и руководитель центра – проф. )
Хронический панкреатит и его осложненные формы остаются одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии. Высокая послеоперационная летальность до 20,6 %, значительное количество послеоперационных осложнений до 42,9 % оставляют оперативные вмешательства на поджелудочной железе одними из самых сложных в абдоминальной хирургии.
Цель данной работы: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита.
Задачи исследования: обоснование показаний к различным видам хирургического лечения, разработка комплекса мероприятий по профилактике специфических послеоперационных осложнений, проведение сравнительной клинической оценки эффективности различных видов хирургического лечения.
Проведен анализ и приведен опыт хирургического лечения 172 больных осложненным хроническим панкреатитом за период с 1995 по 2004 годы, которым было выполнено 196 оперативных вмешательств. Наблюдается постепенное увеличение количества оперативных вмешательств на поджелудочной железе от 12 в 1995 году до 30 в 2004 году. Из 172 больных 28 (16,3 %) ранее были оперированы в других лечебных учреждениях по поводу осложнений хронического панкреатита, острого панкреатита и травм поджелудочной железы. Мужчин было 123 (71,5 %), женщин - 49 (28,5 %). Возраст оперированных больных составил от 26 до 73 лет. Наиболее часто осложненный панкреатит выявлялся в возрасте 40-49 лет (36,7 %).
Осложнениями хронического панкреатита, явившимися непосредственными показаниями к операции были: кисты – у 130 больных (53,5 %), механическая желтуха – у 37 (15,2 %), нарушение проходимости протока поджелудочной железы – у 30 (12,4 %), гнойные осложнения – у 10 (4,1 %), вирсунголитиаз – у 11 (4,5 %), кальциноз – у 9 (3,7 %), хроническая дуоденальная непроходимость – у 8 (3,3 %), наружный свищ – у 6 (2,5 %), внутренний свищ – у 2 больных (0,8 %). При этом одно осложнение наблюдали у 155 больных, два – у 35, три – у 6. Сочетание двух и более осложнений имелось у 41 больного (20,9 %).
Анализ причин возникновения клинических проявлений позволяет выявить изменения поджелудочной железы, на основании которых установлены абсолютные и относительные показания к оперативному вмешательству. К абсолютным показаниям мы относим следующие осложнения хронического панкреатита: 1) киста; 2) свищ; 3) механическая желтуха; 4) калькулез или кальциноз поджелудочной железы; 5) нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта; 6) невозможность исключения злокачественного процесса поджелудочной железы. К относительным показаниям относим: 1) дилятацию протоков поджелудочной железы; 2) болевой синдром; 3) безуспешность предыдущего вмешательства на поджелудочной железе. В зависимости от вида осложнения и характера поражения смежных органов осуществляется строго индивидуальная хирургическая коррекция патологических изменений.
За 10 лет нами выполнено 26 (13,3 %) продольных панкреатоеюностомий по Puestow на выключенной по Ру петле тощей кишки. Показанием для этой операции мы считаем нарушение проходимости протока поджелудочной железы с расширением его более 6 мм. При этом мы производим рассечение связки Трейца, то есть операцию Стронга.
Операции внутреннего дренирования кист поджелудочной железы мы производим преимущественно путем формирования широкого соустья кисты с тощей кишкой на выключенной петле по Ру (35 операций - 17,9 %) или по Брауну (4 операции – 2 %) в нижнем полюсе кисты. При широком интимном прилежании стенки кисты с желудком и двенадцатиперстной кишкой или в случаях, когда формирование соустья с тощей кишкой невозможно, мы производим панкреатоцистогастростомию (33 операции – 16,9 %) и панкреатоцистодуоденостомию (4 операции – 2 %).
Мы прибегаем к наружному дренированию кист (29 операций – 14,8 %) лишь у больных с нагноившимися кистами, при несформированной ее стенке и при полной уверенности в неопухолевом характере кист, при отсутствии сообщения ее полости с главным панкреатическим протоком.
При наличии стойкого панкреатического свища, при сохранении дренирующей функции панкреатического протока, нами выполнено 2 (1 %) панкреатофистулоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки и 2 (1 %) панкреатофистулогастростомии. При дистальном расположении свища и невозможности формирования анастомоза мы выполняем резекцию дистального сегмента железы, несущего свищ – 2 операции (11,8 % дистальных резекций поджелудочной железы).
Проксимальные и дистальные резекции поджелудочной железы мы производим при преимущественном поражении головки или области тело-хвост. При выраженном фиброзе паренхимы железы, стойких наружных панкреатических свищах, исходящих из тела и хвоста железы, на фоне рубцовоперерожденной паренхимы органа, а также при осложненных рецидивных и множественных кистах поджелудочной железы мы выполняем дистальные резекции поджелудочной железы - 17 операций (8,7 %). Из них 12 операций (70,6 %) выполнены по поводу кист поджелудочной железы.
Проксимальные резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите выполнены в 1% (2 пациента) всех операций. Показаниями к панкреатодуоденальной резекции служили: преимущественное поражение головки поджелудочной железы, когда невозможно полностью исключить злокачественное поражение, механическая желтуха в сочетании с нарушением дуоденальной проходимости, мелкокистозная трансформация головки поджелудочной железы. В клинике при хроническом панкреатите была применена гастропанкреатодуоденальная резекция путем наложения панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки с анастомозированием желчного протока "конец в бок" и культи желудка "конец в конец" с оральным концом тощей кишки.
Изолированную цистэктомию нам удалось выполнить у 8 пациентов (4,1 %) при ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кистах небольшого размера, которые были связаны с поджелудочной железой узкой ножкой, не содержащей панкреатических протоков, и в случае редко встречающихся паразитарных кист.
В 26 % были выполнены сочетанные оперативные вмешательства, чаще всего на желчных путях. При механической желтухе, стриктуре дистального отдела холедоха при хроническом панкреатите мы производим операции внутреннего дренирования желчевыводящих путей (34 операции – 17,3 %).
Повторные оперативные вмешательства в раннем послеоперационном периоде составили за этот период в среднем 5,6 %, снизились с 8,3 % в 1995 году до 3,3 % в 2004 году. Наибольшее количество осложнений, потребовавших повторных вмешательств, наблюдалось при холедохоеюностомии - 1 (50 %) и холедоходуоденостомии – 3 (18,8 %). Меньше осложнений при панкреатоеюностомии - 2 (7,7 %), наружном дренировании кисты - 2 (6,9 %), дистальной резекции - 1 (5,9 %), панкреатоцистоеюностомии - 2 (5,1 %).
Повторные операции (12,2 %) были выполнены у 24 пациентов: после наружного дренирования - у 6 (20,7 % всех операций наружного дренирования), после панкреатоцистогастростомии – у 5 (15,2 %), после панкреатоцистоеюностомии – у 4 (10,3 %), после панкреатоеюностомии – у 3 (11,5 %), после гастроэнтеростомии – у 2 (100 %), после закрытых оперативных вмешательств под контролем УЗИ – у 2 (28,6 %), после дистальной резекции - у 1 (5,9 %), после холецистоеюностомии - у 1 (6,3 %).
Летальность за этот период составила 2,6 %. Наибольшая летальность была при холедохоеюностомии - 1 (50 %), дистальной резекции поджелудочной железы - 2 (11,8 %). Ниже летальность при холедоходуоденостомии - 1 (6,3 %), наружном дренировании кисты поджелудочной железы - 1 (3,4 %).
Отдаленные результаты лечения оценивали у 142 пациентов. Отдаленные результаты признаны хорошими у 101 пациента (71,1 %), удовлетворительными - у 28 (19,7 %), неудовлетворительными – у 13 (9,2 %). Хорошие результаты признаны у пациентов при отсутствии обострений панкреатита (при соблюдении диеты и регулярном приеме ферментов поджелудочной железы), отсутствии снижения массы тела, отсутствии рецидивов или появления новых осложнений панкреатита, подтвержденных данными лабораторных и инструментальных методов обследования, при полной трудоспособности пациента. Удовлетворительные результаты – обострения панкреатита редкие, наличие жалоб на тяжесть, редкие умеренные боли в животе, редкие диспепсические расстройства (при соблюдении диеты и регулярном приеме ферментов поджелудочной железы), снижение массы тела до 10 %, отсутствие рецидивов, трудоспособность снижена. Плохие результаты – жалобы на постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, снижение массы тела более 10 %, рецидив или появление новых осложнений панкреатита, инвалидность, смерть от основного заболевания или от его осложнений.
Отдаленные результаты несколько лучше после радикальных оперативных вмешательств (100 % хороших результатов при гастропанкреатодуоденальной резекции, 86 % - при дистальной резекции, 80 % - при изолированном удалении панкреатических кист), чем после операций внутреннего дренирования (76,2 % хороших результатов при панкреатоеюностомии, 77,8 % - при панкреатоцистоеюностомии на выключенной по Ру петле). В случаях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы лучшие результаты наблюдаются при анастомозировании кисты с выключенной по Ру петлей тощей кишки (77,8 % хороших результатов), чем с желудком (70,4 %) или с двенадцатиперстной кишкой (50 %). Лучшие результаты оперативного лечения при хроническом панкреатите достигнуты у пациентов с наиболее выраженными морфологическими изменениями со стороны поджелудочной железы и наиболее яркими клиническими проявлениями.
Таким образом, уточнение показаний к хирургическому вмешательству при осложненном панкреатите, разработка новых и усовершенствование существующих операций, применяемых строго индивидуально, мер профилактики послеоперационных осложнений в сочетании с медицинской реабилитацией в более поздние сроки позволили нам обосновать необходимость возможно более полной коррекции имеющейся патологии. С помощью сочетанных вмешательств удалось добиться снижения послеоперационной летальности при наиболее тяжелых формах осложненного панкреатита, а также значительного улучшения отдаленных результатов хирургического лечения.
