Кардиальные и тиреоидные эффекты кордарона, бисопролола и L-тироксина при фибрилляции предсердий на фоне сочетания Ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом (стр. 3 )

Таким образом, при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом возникают неблагоприятные гемодинамические условия для течения ФП – увеличение левого предсердия и диастолическая дисфункция левого желудочка. Лечение кордароном вызывает улучшение диастолической функции левого желудочка, уменьшение передне-заднего размера левого предсердия и урежение пароксизмов аритмии.

Влияние кордарона на электрофизиологические показатели сердца у больных ИБС, осложненной нарушением ритма сердца, общеизвестны. В то же время данных о влиянии кордарона на электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами ФП при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом в литературе мы не встретили. Нами проведен сравнительный анализ влияния кордарона на ЭКГ - и ЭФ-показатели у больных с пароксизмами ФП на фоне ИБС и при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом. По полученным данным, при курсовом лечении кордароном в группах больных происходят однонаправленное угнетение внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличение КВВФСУ, удлинение интервала QT (см. табл. 1).

Известно, что, являясь высокоэффективным антиаритмическим препаратом III класса, кордарон оказывает влияние на структуру и функцию щитовидной железы. Динамическое наблюдение за состоянием щитовидной железы включало проведение УЗИ щитовидной железы и определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови один раз в три месяца на фоне терапии кордароном.

Как видно из табл. 1, объём щитовидной железы и уровень гормонов у больных 1-й группы не выходят за рамки нормальных показателей. В то же время при сравнении с показателями контрольной группы до начала лечения было выявлено недостоверное увеличение объёма щитовидной железы у женщин на 11,0%, у мужчин – на 15,1%. Очевидно, незначительная эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы у больных ИБС связана с повышением чувствительности щитовидной железы к стимулирующему эффекту ТТГ в результате нарушения метаболизма Т4 и Т3.

Объём щитовидной железы у больных 2-й группы был больше, по сравнению с группой контроля, у женщин на 45,5% (p < 0,001), у мужчин – на 76,3% (p < 0,001). У 20 больных были обнаружены структурные изменения щитовидной железы в виде узловых образований. Несмотря на то, что уровни гормонов у больных 2-й группы находились в пределах нормы, было выявлено увеличение уровня Т3 на 18,2% (р < 0,05) и снижение Т4 на 9,6% (p > 0,05), по сравнению с показателями 1-й группы. Следовательно, у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом имеется относительное повышение уровня трийодтиронина, при сохранении ТТГ и тироксина в пределах нормы.

Особый интерес представляет динамика тиреоидных гормонов на фоне лечения кордароном. Из полученных данных очевидно, что у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом происходит увеличение уровня ТТГ на 48,8% (p < 0,01), Т4 – на 32,8% (p < 0,001) и уменьшение Т3 на 35,7% (p < 0,001). Видимо, у больных данной группы кордарон подавляет активность 5′-дейодиназы, вследствие чего уменьшает образование Т3 и способствует небольшому повышению уровня Т4 и ТТГ в сыворотке.

Анализ эффективности лечения кордароном показал, что у 25 (59,5%) больных 1-й группы в течение 14,3±2,5 месяца наблюдения пароксизмы аритмии приобрели редкий и неустойчивый характер. У части больных с течением времени наблюдалось «ускользание» эффективности кордарона. У 4 (9,5%) больных в среднем через 12,6±4,5 месяца прогрессировала синусовая брадикардия. При этом КВВФСУ не увеличивалось, объем щитовидной железы и уровни тиреоидных гормонов оставались в пределах нормы. Для достижения эффекта мы снижали дозу кордарона до 100–200 мг/сут и комбинировали его с аллапинином, что позволило участить ритм и восстановить антиаритмическую эффективность в среднем через 4 месяца.

У 5 (11,9%) больных 1-й группы через 21,4±5,8 месяца лечения кордароном в суточной дозировке 400 мг во время ультразвукового исследования выявлены изменения структуры щитовидной железы в виде диффузного снижения эхогенности или неоднородности эхогенности, у одной женщины сочетавшиеся с увеличением объема с 17,2 до 20,6 мл. Появление изменений структуры и объема щитовидной железы сопровождалось развитием рефрактерности аритмии к кордарону. Нарушения функции щитовидной железы в таких случаях отмечено не было. После уменьшения дозы кордарона до 100 мг/сут и его комбинации с аллапинином в суточной дозировке 75 мг – у одного больного и 100 мг – у четырех, удалось достичь антиаритмического эффекта, а через 6 месяца лечения достигнута нормализация ультразвуковых показателей щитовидной железы. 8 (19,0%) больным в связи с рефрактерностью пароксизмов ФП к антиаритмическим средствам было рекомендовано хирургическое лечение аритмии.

У 21 (58,3%) больного 2-й группы на фоне лечения кордароном в течение 22,5±6,4 месяца наблюдения структурные изменения щитовидной железы не прогрессировали, и отмечалась хорошая антиаритмическая эффективность кордарона. У 3 (8,3%) человек, несмотря на отсутствие отрицательной динамики со стороны щитовидной железы, появились синусовая брадикардия и рефрактерность пароксизмов ФП к кордарону. Уменьшение дозы кордарона до 100 мг/сут и его комбинация с аллапинином позволили добиться антиаритмического эффекта. У 7 (19,4%) пациентов увеличение объема щитовидной железы в среднем на 23,8% (p < 0,05) сопровождалось рефрактерностью аритмии к кордарону. При уменьшении дозы кордарона до 100 мг/сут и его комбинации с аллапинином – у четырех больных и ритмонормом – у троих, в суточной дозировке 50 мг и 450 мг соответственно, в среднем через 6 месяца достигнуто восстановление объема щитовидной железы и чувствительности пароксизмов ФП к кордарону.

У 5 (13,8%) пациентов 2-й группы лечение кордароном привело не только к увеличению объема щитовидной железы в среднем на 26,2% (p < 0,05), но и к развитию субклинической дисфункции щитовидной железы. У двух больных с субклиническим тиреотоксикозом уровень ТТГ составил 0,1 и 0,18 мМЕ/л; T4 – 85,2 и 106,2 нМ/л; T3 – 1,4 и 1,7 нг/л. У трех человек с субклиническим гипотиреозом уровень ТТГ составил от 8 до 12 мМЕ/л; T4 – от 55,7 до 66,1 нМ/л; T3 – от 0,83 до 1,2 нг/л. Нами выявлено, что субклинические нарушения функции щитовидной железы вызывают рефрактерность пароксизмов ФП к кордарону, синусовую тахикардию с частотой сердечных сокращений от 90 до 105 в мин при субклиническом тиреотоксикозе и синусовую брадикардию – от 48 до 55 в мин при субклиническом гипотиреозе. Учитывая нарушение функции щитовидной железы, кордарон был отменен. Больным с субклиническим тиреотоксикозом были назначены тиреостатическая терапия мерказолилом, в среднем 15 мг/сут и обзидан – 60–80 мг/сут. С целью заместительной терапии пациентам с субклиническим гипотиреозом назначался L-тироксин в дозе 6,25 – 12,5 – 25 мкг/сут.

Таким образом, профилактическая эффективность кордарона составила у больных 1-й группы 59,5%, 2-й – 58,3%.

Наиболее актуальной проблемой современной тиреодологии является зобная эндемия. Эутиреоидный зоб у лиц старших возрастных групп часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Обследованы 64 пациента с редкими пароксизмами ФП. ИБС, стенокардия напряжения диагностированы у 26 больных (1-я группа), сочетание ИБС с эутиреоидным зобом – у 38 (2-я группа). В исследование были включены пациенты, имевшие стенокардию напряжения не более чем I, II функциональных классов. Частота рецидивирования ФП колебалась у больных 1-й группы от 3 до 10 раз в год (в среднем 3,2±2,5 раза в год), во 2-й группе от 2 до 8 раз в год (в среднем 3,5±2,9 раза в год). Длительность пароксизмов аритмии составила у больных 1-й группы в среднем 4,2±3,7 часа, у больных 2-й группы в среднем 4,8±3,2 часа. Частота сердечных сокращений во время пароксизма составила от 80 до 140 в мин (в среднем 110±26 в мин). Учитывая редкий характер пароксизмов ФП, профилактическое лечение антиаритмическими средствами мы не проводили. Для самостоятельного купирования пароксизмов ФП рекомендовали пероральный прием хинидина-дурулес, новокаинамида.

Сравнение объемов щитовидной железы у больных ИБС и лиц контрольной группы не выявило достоверных различий. При анализе гемодинамических и электрофизиологических показателей у больных ИБС отмечено увеличение передне-заднего размера ЛП на 12,7% (p < 0,001), уменьшение отношения E/A на 11,4% (p < 0,05), укорочение ЭРПЛП на 4,2% (p < 0,05), увеличение иММЛЖ на 56% (p < 0,05), по сравнению с группой контроля. Показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка (УИ, ФВ, иКДО, иКСО), состояние автоматической функции синусового узла и АВ-проводимости (ВВФСУ, КВВФСУ, точка Венкебаха, ЭРП АВ узла), в группе больных ИБС и группе контроля существенно не отличались (р > 0,05). На основании полученных данных очевидно, что гемодинамическими и электрофизиологическими предикторами возникновения редких пароксизмов ФП являются дилятация левого предсердия, диастолическая дисфункция левого желудочка и укорочение ЭРПЛП.

Гемодинамические и ЭФ-показатели сердца, частота и длительность пароксизмов аритмии, а также дозировки новокаинамида и хинидина-дурулес, применяемые для перорального купирования пароксизмов, практически не отличались в 1-й и 2-й группах больных. Таким образом, наличие у больных ИБС эутиреоидного зоба не оказывало влияния на эти показатели. В то же время при анализе индивидуальных показателей у 6 (15,8%) пациентов 2-й группы (у 2 – с диаметром одиночных узловых образований 1,6 см и 1,8 см; у 4 – с многоузловым зобом) уровень ТТГ составил от 1,72 до 3,8 (в среднем 2,4±0,7 мМЕ/л); Т4 – от 65,2 до 68,1 (в среднем 67,3±0,97 нМ/л); Т3 – от 1,65 до 1,72 (в среднем 1,68±0,025 нг/л). При этом уровень Т4 у этих больных был на 14,7% меньше, а уровень Т3 – на 18,3% больше, чем у других больных этой группы. Следовательно, при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом с узловыми образованиями диаметром более одного сантиметра или множественными имеется тенденция к относительному увеличению уровня трийодтиронина, при сохранении нормального уровня ТТГ. Интересно отметить, что у этих больных передне-задний размер ЛП был больше на 16,4%, отношение E/A меньше на 14,7%, ЭРПЛП короче на 12,5%, по сравнению с аналогичными показателями у больных 1-й группы, а пароксизмы ФП повторялись в среднем каждые два месяца.