Диагностика и лечение артериальной гипертензии в амбулаторных условиях (стр. 14 )

Уточнены критерии диагностики метаболического синдрома. Ранее одним из критериев было повышение АД более 140/90 мм рт. ст. Сейчас рекомендуется ориентироваться на уровень давления, превышающий 130/85 мм рт ст.

Несколько изменена тактика врача при лечении лиц с высоким нормальным АД. В частности, уточнены показания для начала медикаментозной терапии при АД, не превышающем 140/90 мм рт. ст. В этом случае медикаментозная терапия назначается индивидуально, с учетом наличия ПОМ или АКС.

Более подробно охарактеризованы основные классы антигипертензивных препаратов и уточнены преимущественные показания для назначения каждого из них. Наконец, охарактеризована комбинированная терапия, требования к ней и указаны рациональные комбинации препаратов различных групп. Показания для назначения комбинаций из двух препаратов выделены в таблицах № 14 и 15.

В последней редакции детально описаны симптоматические артериальные гипертензии, современные методы их диагностики и особенности лечения.

Уточнены особенности лечения артериальной гипертензии у отдельных групп больных с современных позиций.

Контрольные вопросы

1.  Как предлагается определить «гипертоническую болезнь» и как она соотносится с термином «артериальная гипертензия»?

2.  Как формулируется диагноз гипертонической болезни?

3.  Что относится к критериям стратификации риска пациента с артериальной гипертонией?

4.  Какие лабораторные и инструментальные методы являются обязательными при обследовании больного с артериальной гипертензией?

5.  На какие группы можно разделить вторичные формы артериальной гипертензии?

6.  Сформулируйте показания для дополнительного обследования пациента с артериальной гипертензией?

7.  С помощью каких методов обследования можно подтвердить наличие паренхиматозного поражения почек при артериальной гипертензии?

8.  Какое обследование является «золотым стандартом» для диагностики реноваскулярного генеза артериальной гипертензии?

9.  Каков объем обследования при подозрении на патологию надпочечников у больных с артериальной гипертензией?

10.  Как выявить коарктацию аорты у больного с артериальной гипертензией?

11.  Что является главной целью лечения больных с артериальной гипертензией?

12.  Какие мероприятия по изменению образа жизни можно отнести к немедикаментозным методам лечения артериальной гипертензии?

13.  Охарактеризуйте стратегию и тактику врача при назначении стартовой терапии артериальной гипертензии.

14.  Какие классы антигипертензивных препаратов признаны сейчас основными для лечения артериальной гипертензии?

15.  Какие комбинации из двух антигипертензивных препаратов признаны рациональными для лечения артериальной гипертензии?

16.  Какие группы антигипертензивных препаратов нельзя сочетать между собой при лечении артериальной гипертензии?

17.  Назовите наиболее эффективные антигипертензивные препараты для лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста?

18.  Какие лекарственные средства целесообразно применять при лечении артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом и/или сахарным диабетом?

19.  Какой уровень артериального давления сейчас считают целевым у больных артериальной гипертензией на фоне поражения почек?

20.  Назовите антигипертензивные препараты первой линии, которые рекомендованы к использованию у беременных женщин?

21.  Перечислите особенности лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ.

22.  Какова должны быть тактика врача при рефрактерной артериальной гипертензии?

Ситуационные задачи

Задача № 1

41 года обратилась с жалобами на головную боль, мелькание мушек перед глазами, повышение АД до 180/100 мм рт ст, увеличение массы тела на 17 кг, «растяжки на коже» в области бедер и живота, оссалгии. Указанные симптомы пациентка отмечает на протяжении 6 месяцев. Уровень АД в дебюте болезни составлял 170/95 мм рт ст.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированны, на бедрах и животе визуализируются багрово-цианотичные стрии. Отмечается ожирение (ИМТ 35кг/м2) с преимущественными жировыми отложениями в области лица и туловища. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой, патологические шумы не выслушиваются. АД 185/100 мм рт ст на обеих руках. Пульс хорошего наполнения, 79 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез в норме.

Лабораторно-инструментальные методы исследования выявили низкий уровень АКТГ, высокий уровень и нарушение суточного ритма выработки кортизола, повышенный уровень экскреции суммарных 17-оксикетокортикостероидов в суточной моче. Проба с 8 мг дексаметазона не привела к депрессии кортикостероидов. С целью определения топики новообразования выполнены: нейровизуализация при помощи МРТ – структуры мозга без патологии; ультразвуковое исследование надпочечников – увеличен правый надпочечник; МРТ – кортикостерома правого надпочечника. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, единичные желудочковые экстрасистолы. ЭХО-КГ – изменена структура аорты, умеренная гипертрофия левого желудочка, нарушена диастолическая функция левого желудочка по I типу.

1.  Сформулируйте диагноз.

2.  Методы лечения пациента.

Ответ:

1.Кортикостерома правого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. Желудочковая экстрасистолия.

2.Больной показана госпитализация для проведения хирургического лечения – односторонней адреналэктомии.

Задача № 2

57 лет беспокоят головная боль, высокое АД (до 180/60 мм рт ст), одышка при незначительной физической нагрузке, утомляемость, слабость в правой руке, затруднение речи, снижение памяти, работоспособности. Страдает артериальной гипертонией в течение 20 лет. В анамнезе ОНМК (2007 год).

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Общение затруднено вследствие дизартрии. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Положительные симптомы Мюсси, Мюллера, Ландольфи. Дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно расширение левой границы сердца. Тоны сердца приглушены, аритмичны, сила тонов различная, над аортальным клапаном определяется диастолический шум, хорошо выслушивающийся в точке Боткина. ЧСС 132 удара в минуту. Пульс неодинакового наполнения, 95 ударов в минуту. Дефицит пульса составляет 37 ударов. АД 170/55 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус: гиперрефлексия, признаки сенсомоторной афазии.

Биохимический анализ крови общий холестерин 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 5,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,6 ммоль/л.

ЭКГ: отсутствие зубца Р, имеются волны f, разной формы и амплитуды, интервалы R-R разной продолжительности, их частота 135 в минуту, сегмент ST деформирован волнами f. По данным ЭХО-КГ двустворчатый аортальный клапан, изменена структура стенок аорты и аортального клапана, аортальная недостаточность II степени, дилатация левого желудочка, относительная митральная недостаточность II степени, снижение глобальной сократимости левого желудочка (ФВ 55%). Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов: гипертоническая ангиопатия, 2 атеросклеротические бляшки с признаками атероматоза, стенозирующие просвет внутренней сонной артерии на 60%.

1.  Сформулируйте диагноз.

2.  Обоснуйте причину аортальной недостаточности.

3.  Проведите дифференциальный диагноз.

4.  Ваша тактика. Лечение.

Ответ:

1. ВПС: двустворчатый аортальный клапан. Атеросклероз аорты и аортального клапана. Аортальная недостаточность II степени. Симптоматическая артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. Мерцательная аритмия, тахисистолическкая форма. ХСН II А стадии. Последствия перенесенного ОНМК по ишемическому типу (2007 год): правосторонний гемипарез, дизартрия. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии.

2. Причина функциональной несостоятельности клапана – атеросклеротическая деформация врожденной аномалии створок – бикуспидальной аорты.

3. Генез клапанной недостаточности может быть обусловлен и ревматической трансформацией створок, однако, в этом случае обязательно должно определяться вовлечение и митрального клапана, а также последствиями перенесенного эндокардита (указание на патологию в анамнезе отсутствует).

4. Необходима консультация кардиохирурга для определения показаний и возможности протезирования. Лечение: необходимо назначить иАПФ в сочетании с мочегонными препаратами. Например: тab. Perindoprili 4 мг 1 раз в сутки в течение 1-2 недель повысить дозу до 8 мг, тab. Indapamidi 2,5 мг 1 раз в сутки. Наличие ХСН и мерцательной аритмии требуют назначения тab. Digoxini 0,250мг в сутки. Гиперхолестеринемия, нестабильность бляшек являются показаниями к применению статинов (тab. Simvastatini 10-20 мг в сутки). Сосудистые препараты, ноотропы.

Задача №3

65 лет поступила с жалобами на умеренные головные боли в затылочной и височной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при подъеме на 2 этаж.

Из анамнеза: страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, максимальные цифры АД 220/120, лекарства принимает нерегулярно, АД не контролирует.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 75 в минуту, АД 190/110 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет.

1.Сформулируйте диагноз.

2. Назовите препараты выбора для лечения основного заболевания в данном случае. Выпишите рецепты.

3. Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.

Ответ:

1. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. ХСН II А стадии, IIФК.