Рабочая программа дисциплины (модуля) Эндокринология (стр. 9 )

4.  17-окс в суточной моче, определением свободного кортизола в суточной моче, определение кортизола в плазме крови в утренние часы, тест с кортикотропинами, проба с инсулином

5.  Больная нуждается в постоянном приеме кортикостероидов. Гидрокортизон (кортеф) в табл. по 5,10,20 мг является препаратом выбора, т. к. обладает еще и минералокортикоидной активностью; его применяют в среднем в дозе 30 мг/сут. Другие синтетические ГКС (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) менее желательны, т. к. не оказывают минералокортикоидного действия, и применяются в сочетании с минералокортикоидами: флудрокортизон (кортинефф) в табл. по 0,1 мг. (1/2-2 таб. в сутки). Показателем адекватной минералокортикоидной терапии является содержание калия и натрия в сыворотке крови, уровень активности ренина плазмы и уровень АД.

ЗАДАЧА № 7

1.  Хроническая недостаточность коры надпочечников. Криз.

2.  Надпочечник, glandula suprarenalis s. adrenalis,— парный орган, лежит в забрюшинной клетчатке над верхним концом соответствующей потки. Масса надпочечника около 4 г; с возрастом значительного увеличения надпочечника не наблюдается. Размеры: вертикальный — 30 — 60 мм, поперечный — около 30 мм, переднезадний — 4 — 6 мм. Наружная окраска желтоватая или коричневатая. Правый надпочечник своим нижним заостренным краем охватывает верхний полюс почки, левый же прилежит не столько к полюсу почки, сколько к ближайшему к полюсу отделу внутреннего края почки. На передней поверхности надпочечников заметна одна или несколько борозд — это ворота, hilus, через которые выходит надпочечниковая вена и входят артерии. Строение надпочечника. Надпочечник покрыт фиброзной капсулой, посылающей в глубь органа отдельные трабекулы. Надпочечник состоит из двух слоев: коркового, желтоватого цвета, и мозгового, более мягкого и более темной буроватой окраски. По своему развитию, структуре и функции эти два слоя резко отличаются друг от друга. Корковое вещество состоит из трех зон, которые вырабатывают различные гормоны. Мозговое вещество состоит из клеток, вырабатывающих адреналин и норадреналин. Эти клетки интенсивно окрашиваются хромовыми солями в желто-бурый цвет (хромаффинные). Оно содержит также большое количество безмиелиновых нервных волокон и ганглиозных (симпатических) нервных клеток.

3.  В коре надпочечников синтезируются два глюкокортикоида - гидрокортизон (кортизол) и кортизон (биологически неактивное соединение, которое в печени превращается в активный гидрокортизон). У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10--30 мг гидрокортизона, но при стрессе продукция его может возрастать до 250 мг. Выход глюкокортикоидов из надпочечников в кровь в течение суток происходит неравномерно: максимум приходится на 6--8 часов утра, а минимум в вечерние и ночные часы. Глюкокортикоиды обеспечивают работу сердечно-сосудистой системы в условиях стресса: уменьшают проницаемость капилляров, поддерживают тонус мелких артерий - артериол, сократимость миокарда, стимулируют образование эритроцитов и тромбоцитов. Они угнетают все фазы воспаления, независимо от вызвавшей его причины,  активируют процессы глюконеогенеза. Глюкокортикоиды способствуют увеличению запасов глюкогена в печени и мышцах и удалению азота.  Кроме того, эти гормоны оказывают влияние на обмен углеводов, белков и жиров: вызывают повышение уровня глюкозы в крови, стимулируют образование углеводов из аминокислот, снижают синтез белков, увеличивают распад жиров и концентрацию жирных кислот в плазме крови. При значительном увеличении глюкокортикоидов в крови, например при тяжелых, продолжительных стрессах, различных заболеваниях, снижается мышечная масса, прочность костной ткани, уменьшается скорость заживления ран, угнетается иммунитет. В период беременности кортизол имеет значение для формирования ферментных систем печени, эпителия тонкого кишечника, клеток легких плода.

Физиологическая роль альдостерона заключается в регуляции экскреции электролитов: он увеличивает реабсорбцию натрия и хлора из просвета канальцев почек и одновременно усиливает секрецию в них ионов калия. Альдостерон влияет на экскрецию ионов водорода, участвует в регуляции разведения и концентрирования мочи.

4.  Определение электролитов крови (снижение натрия до 110 ммоль/л, повышение калия выше 5,5 ммоль/л, снижение хлоридов ниже 98,4 ммоль/л); глюкозы в крови (тенденция к гипогликемии). Определение кортизола в плазме крови в утренние часы (между 6 и 8 ч утра). Экзогенные ГКС (кортизон, кортизол, метилпреднизолон) могут давать перекрестную реакцию с эндогенным кортизолом, поэтому необходимо отменить их как минимум за 24 ч до исследования крови. Определение АКТГ в крови. Определение в моче 17-КС (суточная экскреция их составляет 8,2-22 мкмоль/л), однако в настоящее время этот метод вытеснен более чувствительным и специфичным тестом – определением свободного кортизола в суточной моче (норма 120-400 нмоль/л в сут). Назначить КТ надпочечников, которая позволяет выявить атрофию коры надпочечников при аутоиммунной деструкции или увеличение надпочечников в размерах с участками кальцификации при их туберкулезном поражении.

5.  тест с кортикотропинами, проба с инсулином

6.  Гидрокортизон в дозе 400-600 мг/сут в/в капельно, инфузионная терапия

7.  Терапия ГКС, препаратами, обладающими минералокортикоидной активностью (флудрокортизон). Диета с высоким содержанием соли.

ЗАДАЧА № 8

1.  Болезнь Грейвса (диффузно-токсический зоб), тиреотоксикоз средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II.

2.  Щитовидная железа - одна из самых крупных желез внутренней секреции. Она состоит из правой и левой долей, перешейка и пирамидальной доли. Форма и размеры желез изменчивы и зависят от кровенаполнения и функционального состояния. Чаще она имеет вид подковы, буквы «Н» или сидящей бабочки с расправленными крыльями. Щитовидная железа - темно-красного цвета, мягкой консистенции. Средние размеры у взрослого человека следующие: продольный размер каждой доли около 50 мм, поперечный размер железы 50- 60 мм, высота перешейка 5- 15 мм, масса составляет 0.05 % общей массы тела (в среднем 25- 30 гр., у новорожденного около 1 гр.). Боковые доли, lobus sinister et lobus dexter, овальной формы, с расширенным основанием и заостренной верхушкой. Различают наружную или передне-латеральную поверхность и внутреннюю или заднее-медиальную поверхность каждой доли. Перешеек, istmus glandulae thyroidea, соединяет доли спереди. В трети случаев от него отходит вверх длинный узкий отросток - пирамидальная доля, lobus pyramidalis. Щитовидная железа покрыта двумя капсулами. Одна - наружная (собственное фасциальное влагалище) состоит из соединительной ткани и происходит из висцерального листка внутренней фасции. Другая - внутренняя (собственная оболочка железы или еще ее называют собственной фасцией фиброзной капсулы). Наружная и внутренняя капсулы слабо связаны между собой за счет рыхлой клетчатки, содержащая сосуды и нервы. Фиксация железы осуществляется за счет связок следующих от наружной капсулы к перстневидному хрящу и трахее, благодаря чему в момент глотания происходит смещение железы вместе с гортанью и трахеей. 

3.  Исследование трийодтиронина свободного (св. ТЗ), свободного тироксина (св. Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы. Консультация окулиста, УЗИ диагностика орбит.

4.  Снижение ТТГ, повышение св. ТЗ, повышение св. Т4. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение размеров щитовидной железы, диффузное снижение эхогенности ткани железы и повышение ее васкуляризации. При сцинтиграфии: повышенный захват 99mТс-пертехнетата (пертехнеция). УЗИ диагностика орбит – определение размеров ретробульбарного пространства, плотности ретробульбарной клетчатки и толщины экстраокулярных мышцы.

5.  Тиреостатические препараты: тиамазол (препарат выбора) в стартовой дозе 30-60 мг/сут 1 раз в день или пропилтиоурацил в дозе 400-600 мг/сут каждые 6-8 ч. Поскольку эффект тиреостатической терапии проявляется спустя 7-10 дней после назанчения, в качестве симптоматической терапии для купирования тиреотоксикоза применяют бета-блокаторы (напр., пропранолол в дозе 40-120 мг/сут). При неээфективности или невозможности консервативной терапии больных с тяжелым течением болезни Грейвса показано хирургическое лечение или радиойодтерапия. В случае эффекта, но увеличения щитовидной железы, добавить гормоны щитовидной железы в малых дозах.

ЗАДАЧА № 9

1.  Первичный гипотиреоз, тяжелое течение, декомпенсация.

2.  роль тиреоидных гормонов в организме состоит в следующем:

·  Активация синтеза белка, который необходим для формирования вновь появившихся клеток;

·  Увеличение выделения тепла в теле человека;

·  Правильность работы кишечника, образования жиров, белков и глюкозы, а также увеличение уровня глюкозы в крови;

·  Нормальное развитие центральной нервной системы (ЦНС), тем более головного мозга (особенно важно для детей);

·  Стимуляция расщепления жиров, что ведёт к снижению веса;

·  Образование эритроцитов;

·  Анаболический эффект, т. е. рост и созревание организма, а также дифференцировка костей;

·  На состояние и качество работы сердечной и скелетных мышц

·  Корректное развитие половых органов, а также правильное выделение половых гормонов.

3.  Заместительная терапия тироидными гормонами (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,6 мкг/кг в сутки.

ЗАДАЧА № 10

1.  1. Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Диабетическая микроангиопатия. Диабетическая нефропатия III степени. Хроническая почечная недостаточность II степени. ХБП IV. Хронический пиелонефрит, обострение; Анемия, средней степени.

2.  Поражение почек.

3.  Анемия носит миелотоксический и эритропоэтин дефицитный характер.

4.  Прогноз зависит от прогрессирования почечной недостаточности.

5.  инсулинотерапия, ангиопротекторы. Диета с учетом ХПН. Гипотензивные., препараты эритропоэтина