Современные методы лечения острого деструктивного панкреатита (панкреонекроза).
В настоящее время заболеваемость, инвалидизация и смертность от острого панкреатита и панкреонекроза занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии у лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола. Одна из характерных черт последнего времени – заболевание отмечается у трудовостребованных лиц, что сопряжено с удовлетворительным материальным положением пациента и, вследствие этого, перееданием, злоупотреблением алкоголем и, как следствие, повышенной массой тела, что в свою очередь является пусковым механизмом заболевания и факторами, усложняющими все виды лечения и отягчающими прогноз заболевания. По литературным данным, общая летальность от острого деструктивного панкреатита превышает 30%, а при развитии тяжелых форм осложнений достигает 100%. Демографическая ситуация в целом по РФ остается сложной, вследствие нарастающей депопуляции населения. В общей структуре, смертность от болезней пищеварения увеличилась на 10,2 %. Рост общей смертности произошел за счет населения в трудоспособном и старше трудоспособного возрастах. Следует отметить рост смертности от болезней органов пищеварения по ЮФО в целом. Показатель выхода на инвалидность в нашей области в 2004 году увеличился в сравнении с 2002-2003 г. г. и составил 84,2 на 10 тыс. населения, превысив российский показатель на 11%.
По данным медицинских учреждений, занимающихся проблемой деструктивного панкреатита, существенного прогресса и улучшения результатов лечения от повсеместного применения общепринятой тактики и методов хирургического лечения не наблюдается.
Считается, что основными элементами комплексного лечения острого панкреатита и панкреонекроза являются: интенсивная терапия и многочисленные открытые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и брюшной полости, в том числе, направленные на санацию гнойно-некротических очагов. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии в клиниках края и отсутствие необходимого внимания со стороны руководителей учреждений здравоохранения обуславливают стабильность неутешительных показателей смертности и инвалидизации пациентов данной группы на протяжении последних десятилетий.
Более чем 5-летний опыт работы Центра функциональной гастроэнтерологии и реконструктивно-пластической хирургии ГУЗ РОКБ, на базе которого курировались тяжелейшие пациенты с острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, а так же литературные данные, свидетельствуют о необходимости внесения в базовые элементы комплексного лечения существенных дополнений, без которых невозможно преодолеть кризис в проблеме лечения этой патологии.
Наличие собственных научных фундаментальных, экспериментальных, клинических и практических разработок, квалифицированных врачебных кадров, способных выполнять весь спектр современных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, проводить анестезиологическое пособие и интенсивную терапию, позволило специалистам ЦФГЭРПХ РОКБ выработать чёткий алгоритм лечения острого пакреатита и его осложнений.
В основу лечения положена измененная коренным образом идеология лечения деструктивного панкреатита, в основании которой следующие принципы:
Принцип минимальной инвазивности.
Основным хирургическим вмешательством является малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под интраскопическим контролем (ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим).
Как известно, лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и люмботомия (вскрытие забрюшиного пространства) требовались для вскрытия гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, удаления некротизированных тканей и секвестров. Лапаротомия традиционно завершалась формированием лапаростомы (швы на рану не накладывались, брюшная полость оставалась открытой), после чего обеспечивался отток воспалительного экссудата и панкреатического секрета, через лапаротомическую рану осуществлялся повторный доступ к железе для последующих секвестрэктомий (удаление некротезированных участков железы) и других санирующих процедур.
В настоящее время все эти задачи зачастую возможно решить, не прибегая к открытому вмешательству, а лапаротомия, люмботомия и лапаростомия перестают быть основой хирургии острого деструктивного панкреатита. Отказ от выполнения открытых вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и непосредственно на поджелудочной железе является основным психологическим барьером для всех хирургических учреждений, который потребовалось преодолеть. Именно сама лапаротомия, как тяжелейший травматический фактор на фоне имеющейся катастрофы и полиорганной недостаточности, многочисленные осложнения виде кишечных свищей и кровотечения от прямого открытого вмешательства на измененных тканях и органах, являются одними из основных причин неблагоприятного исхода.
Современный уровень развития медицинской техники (технологический прогресс) позволяет применять исключительно оборудование для закрытых вмешательств на всех органах. Возникающие в процессе малоинвазивного хирургического лечения кишечные, желчные, панкреатические свищи не требуют выполнения открытых хирургических вмешательств, а доступны консервативному лечению.
Таким образом, осуществляется перевод открытых вмешательств на брюшной полости и органах забрюшинного пространства при данной патологии из ранга основных во второстепенные.
Принцип опережения.
Малоинвазивное хирургическое вмешательство с установкой дренажных систем в область преимущественного поражения поджелудочной железы осуществляется в максимально ранние сроки госпитализации, а не в фазу гнойных осложнений, как принято в большинстве лечебных учреждений. При клинико-лабораторной картине вклинение конкремента в ампуле БСДК должно быть устранено в кратчайшие сроки. При сохраняющихся или медленно регрессирующих после удаления вклинённого конкремента выполняется холецистэктомия с дренированием холедоха, чтобы снизить или исключить рефлюкс желчи в протоковую систему поджелудочной железы
Принцип обязательной панкреатической протоковой декомпрессии.
Эндоскопические методы восстановления пассажа панкреатического сока в 12-перстную кишку (рассечение большого дуоденального сосочка, рассечение главного панкреатического протока, удаление камней из желчного протока) являются ключевыми факторами успешного лечения, поскольку без устранения протоковой гипертензии нет возможности прервать патологический процесс в поджелудочной железе или заживить панкреатические свищи.
Принцип индивидуальной курации.
При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента. Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.
Принцип параллельности.
Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме с первых часов поступления пациента в стационар, не дожидаясь результатов от воздействия одного, отдельно взятого, из примененных методов (хирургической детоксикации, эфферентной детоксикации и т. д.).
Принцип каскадности.
Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.
Развитие постнекротических осложнений рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс, а определяющей лечебную тактику особенностью течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и терапевтических мероприятий:
Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений, лечение шока и полиорганной недостаточности.
Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики).
Антибиотикотерапия выбора - последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры.
Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное питание.
Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.
При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под эндоскопическим контролем (папиллосфинктеротомия с устранением дистального блока холедоха и установкой назо-билиарного дренажа) выполняется с целью декомпрессии протоковой панкреатической системы и профилактики развития гнойно-септических осложнений.
В случае, когда заболевание у пациента при поступлении в центр уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.
Интраскопические хирургические технологии.
При ультразвуковом исследовании выявляют скопления ферментативного выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и характерные для каждой формы поражения зоны пропитывания забрюшинной клетчатки.
В указанные области под УЗ - и Rg-контролем устанавливают дренажи диаметром 9-10 по French по принципу «не менее двух в один объект дренирования».
При поступлении пациентов после успешного консервативного лечения мелкоочагового панкреонекроза с формированием псевдокист нами успешно осуществляется эндоскопическая цистогастростомия и цистодуоденостомия с установлением в полость кисты «потерянных» (стент) и управляемых (выводимых через носовой ход) дренажей с возможностью (во втором случае) введение лекарственных препаратов в полость кисты и рентгенологического контроля.
После фистулографии, на которой производится оценка характера распространения процесса в фазе некроза, под рентгенологическим контролем выполняют замену дренажей на двухпросветные большего диаметра. Данную процедуру необходимо повторять через 3-6 дней, в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. В конечном итоге, в зависимости от размера дренируемых полостей, дренажи могут достигать диаметра 8–15 мм.
По мере очищения полостей и уменьшения их размера, происходит обратный процесс замены дренажей на меньший диаметр и постепенное их удаление до закрытия свищевых ходов.
Одновременно с внедрением новых технологических приемов, требуется перестройка врачебного и сестринского ухода, изменение некоторых ключевых принципов формирования медицинского персонала и инструментального обеспечения:
Принцип высококвалифицированной врачебной универсальности.
Новые технологии лечения требуют проведения врачом практически ежедневных малоинвазивных хирургических вмешательств (основных хирургических вмешательств) по санации очагов некроза и нагноения под сочетанным сонографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем в условиях рентгеноперационной под общей анестезией. Таким образом, врач, осуществляющий лечение деструктивного панкреатита по современным методикам, должен в совершенстве владеть несколькими специальностями – хирургия, интенсивная терапия, ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопия.
Иной подход – несколько специалистов, каждый из которых владеет только своей специальностью, не позволяет проводить лечение на требуемом современном уровне, сохранять преемственность этапов лечения и целостность понимания проблем пациента со скрытой от достоверной визуализации патологией забрюшинного пространства. Использование для решения поставленных задач одного универсального специалиста отвечает требованиям интенсивного технологического подхода к комплексному минимально инвазивному хирургическому лечению панкреонекроза.
Принцип инструментальной аккумуляции.
Поскольку методики малоинвазивного лечения панкреонекроза требуют комбинации нескольких способов интраскопии, оснащение операционной и всего лечебного процесса должно отвечать современным стандартам. Основное инструментальное оборудование операционной для манипуляций под интраскопическим контролем включает хирургический ультразвуковой сканер, рентгентелевизионную установку и эндоскопическую стойку с системой жестких и гибких эндоскопов.
В комплекс средств визуализации требуемых технологией лечения панкреонекроза в обязательном порядке входят компьютерная или магнитнорезонансная томографии, как незаменимый этап диагностики некоторых зон некротического и гнойного поражения, зачастую не доступных сонографическим методикам.
Необходимым условием осуществления вышеуказанных принципов является изменение психологии врача для приобретения навыков малоинвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе под комбинированным интраскопическим контролем.
Объективным результатом работы с изменением указанной тактики явилось неуклонное снижение летальности. В период превалирования открытых методов хирургического лечения панкреонекроза, при несущественной доле малоинвазивных технологий, летальность в этой группе пациентов была более 50%. При этом треть пациентов погибала в первые 10 суток после госпитализации от прогрессирующего циркуляторно-токсического шока, 28-30% больных погибали в сроки более 60 суток от аррозивного кровотечения. Остальными причинами летальности в основном были сепсис и синдром полиорганной недостаточности.
На этапе постепенного отказа от открытых операций летальность получила достаточно устойчивую тенденцию к снижению и, несмотря на «запущенность» поступающих в центр пациентов, колеблется от 4% до 8% в последние 3 года.
Открытые оперативные вмешательства на брюшной полости и органах забрюшинного пространства остались на вооружении хирургов Центра только как средство борьбы с массивным аррозивным кровотечением, не поддающемся консервативным и ангиорентгенхирургическим методам гемостаза, при поступлении пациентов с массивными забрюшинными флегмонами и гигантскими псевдокистами, или для выполнения коло - и илеостомии при острой кишечной непроходимости.
