Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на эндотелиальную функцию, оксидантную и антиоксидантную системы у больных инфарктом миокарда (стр. 3 )

К концу стационарного периода наблюдения при применении как зофеноприла, так и каптоприла в первой и во второй группах летальность составила 4% и 8% соответственно. Ранняя постинфарктная стенокардия, потребовавшая интенсификации антиангинальной терапии, отмечена у 4% и 12,3% пациентов 1-й группы, у 8,7% и 21,7% – второй. Рецидивы инфаркта миокарда, летальные исходы, зафиксированы у 8% пациентов первой группы и у 21,7% второй (8,7% в подгруппе зофеноприла и 13% в подгруппе каптоприла). Прогрессирование сердечной недостаточности выявлено у 3 и 4 пациентов 1-й группы, у 3 и 5 – второй группы, в соответствующих подгруппах.

В течение полугодового периода наблюдения отмечено 10 летальных исходов, причиной которых явились рецидивы или повторные инфаркты миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности. Общая смертность по группам составила 10,3 % (4% и 8,2% в первой группе, 12,3% и 16,7 во второй группе в соответствующих подгруппах).

В первой группе выявлено уменьшение среднего значения функционального класса стенокардии на 13,6% в подгруппе зофеноприла и на 8,7% в подгруппе каптоприла. Во 2-й группе больных зафиксирован рост этого показателя на 13,6% и 42,9% (р<0,01) в 1-й и 2-й подгруппах соответственно.

У всех больных отмечалось умеренное прогрессирование недостаточности кровообращения. Уменьшение еë выраженности было наибольшим в первой группе, подгруппе зофеноприла – 22,7%, в подгруппе каптоприла оно составило 13%. Во второй группе улучшения ФК НК не отмечено. Получены статистически значимые различия (p<0,05) между группами по среднему значению III ФК НК, с преобладанием последнего во второй группе больных.

Можно сделать вывод о достаточной клинической эффективности терапии ингибиторами АПФ больных острым ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа, а также о некотором преимуществе зофеноприла над капторилом, в бóльшем антиишемическом его действии, способности препятствовать развитию и прогрессированию постинфарктной сердечной недостаточности.

Таблица № 1.

Динамика основных показателей ЭХО-КГ у больных ИМ на фоне лечения

M±SD, Ме (Min; Max)

Показа-тели	I группа (зофеноприл)
исход	25 день	Δ%	180 день	Δ%
КСО, мл	74,1±15,8 73,5 (54,9;98,7)	76,8±12,6 76,3 (56;98,4)	3,6	72,3±14,7 72,3 (44;97,4)	-2,4
КДО, мл	144,8±20,0 146,5 (112,5;169,4)	150,9±21,9 151,7 (114,3;194,7)	4,2	153,6±22,8 153,6 (109,4;187,8)	6,1
ФВ, %	47,6±2,9	49,7±3,9**	4,3	53,5±3,8***	12,3
	I группа (каптоприл)
КСО, мл	73,5±12,9 73,2 (56,2;96,8)	76,9±9,3 76,9 (58,0;96,9)	4,7	75,3±11,8 75,3 (52,8;97,3)	2,5
КДО, мл	144,9±17,7 145,8 (108,3;168,6)	153,1±10,8 153,0 (130,5;171,2)	5,6	156,4±20,3** 156,4 (108,5;198,7)	7,9
ФВ, %	47,7±3,5	49,5±3,4***	3,7	52,1±4,2***	9,2
	II группа (зофеноприл)
КСО, мл	82,5±10,2 84,5 (67,3;99,8)	86,9±7,9* 86,9 (69,8;98,7)	5,4	87,5±10,0* 87,5 (65,3; 102,5)	6,1
КДО, мл	158,1±22,2 158,5 (116,8;198,5)	167,3±18,0*** 167,4 (136,0;199,4)	5,8	169,8±17,5** 169,8 (138,7;199,4)	7,4
ФВ, %	44,95±2,9	46,5±2,6***	3,5	49,1±2,9***	9,3
	II группа (каптоприл)
КСО, мл	83,1±9,8 83,5 (67,8;99,6)	87,5±10,2 87,5 (68,5;99,8)	5,3	90,7±7,3** 90,7 (72,4; 99,6)	9,2
КДО, мл	158,7±27,9 157,9 (115,8;198,4)	167,8±17,7 168 (138,4;199,7)	5,8	173,9±16,4* 173,9 (139,7; 198,5)	9,6
ФВ, %	44,9±3,8	46,2±2,6	2,9	47,5±3,8**	5,8

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 - достоверности и Δ% указаны по сравнению с исходными значениями.

Через месяц терапии стабилизация сократительной функции происходила на фоне прогрессирующего расширения ЛЖ, увеличения его сферичности и уменьшения степени асинергии миокарда. Через 6 месяцев терапии, пациенты 1-й группы, получавшие зофеноприл, имели достоверно лучшую динамику структурно-функциональных параметров сердца, отражающую процесс обратного ремоделирования ЛЖ. На фоне терапии каптоприлом отмечалось дальнейшее увеличение объемных показателей сердца, при меньшем увеличении ФВ ЛЖ. У пациентов 2-ой группы процессы постинфарктного ремоделирования были более выраженными. Несмотря на увеличение объемных характеристик наблюдалось улучшение систолической функции ЛЖ, больше в группе зофеноприла. Улучшение глобальной сократимости происходит, по-видимому, за счет зон обратимой миокардиальной дисфункции, т. е. участков гибернирующего миокарда, уменьшения тканевой гипоксии и гиперактивации нейрогормональных систем (Таблица № 1).

Терапия ИАПФ достоверно снижала частоту и продолжительность ишемических событий, возникновение желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца. Менее выраженный противоишемический эффект закономерно наблюдался в группе больных с СД, что может быть объяснено сохранением сердечно-сосудистой и вегетативной нейропатии.

Установлено позитивное влияние изучаемых препаратов на состояние микроциркуляторного русла. Так, у всех пациентов через 6 месяцев лечения ПМ увеличился в среднем на 60,8%, максимальное увеличение отмечено во 2-й группе, подгруппе зофеноприла – 69,1% (р<0,001). Исходно повышенное внутрисосудистое сопротивление и эндотелиальная активность в обеих группах имели тенденцию к снижению, но они достигли нормальных значений только среди больных первой и второй групп, получавших зофеноприл.

В процессе лечения происходит частичное восстановление исходно нарушенных гемодинамических параметров микроциркуляторного русла. За счет увеличения числа пациентов с нормоциркуляторным типом, снижается частота гиперемического компонента, регрессируют явления спазма среди пациентов всех групп на 34%, 30%, 14% и 22% соответственно.

Несмотря на проводимую терапию, во всех группах отмечается тенденция к росту стазических и застойных явлений, особенно в группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа, что вероятно, обусловлено наличием исходно более тяжелых нарушений микроциркуляции (Таблица № 2).

Улучшение глобальной сократимости миокарда способствует нормализации параметров микрогемодинамики, уменьшению спастических явлений в системе микроциркуляторного русла. На фоне лечения выявлено усиление корреляционных связей ПМ, эндотелиальной активности и ИЭМ с ФВ ЛЖ (r=0,44; р<0,001; r=-0,47; р<0,001 и r=0,4; р<0,01 соответственно).

Таблица № 2.

Изменения гемодинамических типов микроциркуляции у больных ИМ на фоне терапии (%)

Групы	I группа	II группа
Препарат	зофеноприл	каптоприл	зофеноприл	каптоприл
Сутки	исход	25	180	исход	25	180	исход	25	180	исход	25	180
ГТМ
нет нарушений	8	22	36	12	21	30	4	17	23	4	13	14
спазм	52	35	18	52	38	22	32	22	18	36	26	14
гиперемия	16	30	23	16	29	22	12	18	18	12	18	10
стаз	16	9	14	12	8	13	32	26	27	32	30	38
застой	8	4	9	8	4	13	20	17	14	16	13	24

При оценке процессов свободно-радикального окисления (СРО) к концу госпитального периода у пациентов как первой, так и второй группы отмечался дальнейший рост ацилгидроперекисей, что отражает сохранение высокой степени оксидативного стресса, при существенном и достоверном увеличении показателей антиоксидантной системы. Активность СОД, ГПО в эритроцитах крови, а также ОААС возросли во всех группах, что вероятно, обусловлено стимуляцией выработки как низкомолекулярных, так и ферментативных антиоксидантов в ответ на гиперпродукцию активных форм кислорода. При этом процессы активации антиоксидантной защиты были более выраженными во 2-й группе больных, что сопоставимо с более высокими концентрациями АГП (Таблица № 3). Через 6 месяцев наблюдения в обеих группах отмечены изменения, свидетельствующие об уменьшении оксидативного стресса, о тенденции к оптимизации ПОЛ и восстановлению равновесия между показателями оксидантной и антиоксидантной систем.