Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на эндотелиальную функцию, оксидантную и антиоксидантную системы у больных инфарктом миокарда (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК: (616.127-005.8+616.379-008.64)-07-085.225.2

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ, ОКСИДАНТНУЮ И АНТИОКСИДАНТНУЮ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 – «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Семенович Задионченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. Росздрава»

Защита состоится «____ » ________________2009 года в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____» ________________2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в изучении патогенеза, внедрение современных методов лечения и профилактики частота инфаркта миокарда (ИМ) не снижается. Смертность среди больных сахарным диабетом 2 типа (СД) от сердечно-сосудистых заболеваний в три-четыре раза выше чем в общей популяции. Частота ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре смертности больных СД составляет 40%. Развитию сердечно-сосудистых осложнений у этих больных способствует ускоренное атеросклеротическое повреждение сосудов, которое сопровождается оксидативным стрессом, ранним развитием эндотелиальной дисфункции, нарушений микроциркуляции.

В последние годы большое внимание уделяется изучению возможностей вазопротективной терапии и активации таких факторов защиты, как оксид азота (NO), стрессовые белки и антиоксидантная система, определяющие устойчивость миокарда к повреждениям.

Течение и прогноз ИМ определяются способностью левого желудочка адаптироваться к новым условиям работы. Поэтому медикаментозная реабилитация больных ИМ должна начинаться с первых дней. Доказана ключевая роль ингибиторов ангиотензинпревращающнго фермента (ИАПФ) в лечении больных ИМ. ИАПФ являются наиболее эффективным средством коррекции эндотелиальной дисфункции, преимущество которых связано с замедлением деградации брадикинина и восстановлением функции рецепторного аппарата эндотелия. Кроме того они обладают нефропротективным эффектом и снижают резистентность к инсулину, что особенно важно у пациентов с СД. В связи с этим вызывает особый интерес изучение влияния ИАПФ зофеноприла, который обладает дополнительным антиоксидантным действием. В исследовании SMILE применение зофеноприла у больных ИМ приводило к снижению риска смерти на 29%. Однако мало сведений о влиянии зофеноприла на механизмы клеточной защиты, состояние оксидантной и антиоксидантной систем, микроциркуляторного русла и выраженность эндотелиальной дисфункции у больных ИМ и СД 2 типа, чем и объясняется наш интерес к этой прблеме.

Цель исследования. Изучить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на эндотелиальную функцию, показатели оксидативного стресса, системного воспаления у больных инфарктом миокарда и инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1.  Изучить влияние сахарного диабета 2 типа на состояние центральной и периферической гемодинамики, оксидантной и антиоксидантной систем, степень выраженности дисфункции эндотелия у больных в остром и отдаленном периодах ИМ.

2.  На основании корреляционного анализа параметров центральной и периферической гемодинамики, частоты выявления ишемических событий, степени дисфункции эндотелия, системного воспаления, показателей оксидативного стресса и уровня белков теплового шока HSP70 установить их прогностическое значение для определения тяжести течения заболевания.

3.  Провести сравнительную оценку клинической эффективности зофеноприла и каптоприла в составе комплексной терапии больных ИМ. Оценить их антиангинальный и антиишемический эффект, влияние на развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения.

4.  Изучить влияние зофеноприла и каптоприла на показатели центральной гемодинамики, процессы постинфарктного ремоделирования, функциональное состояние эндотелия, оксидантной и антиоксидантной систем, показатели микроциркуляции, системного воспалениия и уровень защитных цитопротекторных стресс-белков HSP70.

5.  Оценить динамику корреляционных взаимосвязей параметров микроциркуляторного русла, фактора Виллебранда, метаболитов оксида азота, С-реактивного белка, белков теплового шока с показателями центральной гемодинамики, свободно-радикального окисления липидов, антиоксидантной системы и уровнем гликемии через шесть месяцев наблюдения у больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное исследование показателей гемодинамики, оксидантной и антиоксидантной систем, выраженности эндотелиальной дисфункции и системного воспаления, определены их корреляции с параметрами капиллярного кровотока у больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа. Установлен вклад СД 2 типа в степень нарушений изучаемых параметров.

Впервые изучена роль активности фактора Виллебранда, уровня белков теплового шока, С-реактивного белка и метаболитов оксида азота в определении прогноза больных ИМ при сочетании с СД 2 типа.

Впервые изучено действие зофеноприла и каптоприла на показатели микроциркуляции, оксидантной и антиоксидантной систем, клеточной защиты у больных ИМ и СД 2 типа.

Проведенная работа продемонстрировала бóльшую клиническую эффективность зофеноприла в составе комплексной терапии больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа, в сравнении с каптоприлом.

Практическая значимость работы. Полученные данные комплексного обследования, отражают необходимость индивидуального подхода к лечению больных ИМ и СД 2 типа, с учетом исходного состояния центральной гемодинамики, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и нарушений в микроциркуляторном русле. Для оптимизации лечения этих больных, рационально использование ИАПФ, и в большей степени зофеноприла, в связи с его более выраженным позитивным влиянием на эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс, показатели макро - и микрогемодинамики. У пациентов с СД необходим жесткий контроль уровня гликемии как на стационарном, так и на амбулаторном этапе наблюдения.

Для более полной характеристики тяжести течения, и для оценки прогноза у больных ИМ, рекомендуется исследование в динамике уровня белков теплового шока, С-реактивного белка, метаболитов оксида азота и активности фактора Виллебранда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Сахарный диабет 2 типа оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз ИМ, приводя к более выраженным процессам постинфарктного ремоделирования левого желудочка, активности свободно-радикального окисления липидов и степени эндотелиальной дисфункции.

2.  ИАПФ, в особенности зофеноприл, улучшают показатели центральной гемодинамики, уменьшают развитие постинфарктного ремоделирования сердца, усиливают антиишемический, антиангинальный и цитопротекторный эффект терапии, позитивно влияют на электрическую нестабильность миокарда, снижают выраженность дисфункции эндотелия, оксидативного стресса и нарушений в системе микрогемодинамики у больных ИМ и ИМ сочетании с СД 2 типа.

3.  Определение уровня белков HSP70 в лимфоцитах периферической крови, конечных метаболитов оксида азота в плазме крови, С-реактивного белка и активности фактора Виллебранда в сыворотке крови имеет важное прогностическое значение для определения тяжести заболевания, риска развития и прогрессирования сердечной недостаточности, а также эффективности проводимого лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологических отделений ГКБ №11 города Москвы.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, освоены методики спектрофотометрии и хемилюминесценции. Из специальных методик больным проводилось исследование параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации – 85%.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов – Москва, октябрь 2007 г.; XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ – Москва, март 2008 г.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ 28 октября 2008 г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственного исследования, 1-го клинического примера, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 173 наименований, среди которых 70 отечественных и 103 иностранных источника.