Таким образом, на фоне проводимой терапии, и в большей степени зофеноприлом отмечено существенное снижение активности фактора Виллебранда, уровня С-реактивного белка и метаболитов оксида азота, что отражает замедление прогрессирования эндотелиальной дисфункции и как следствие снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений и повторных ишемических событий. Однако эти показатели не достигли нормальных значений, особенно у пациентов с сочетанной патологией, что свидетельствует о сохраняющейся гиперактивации нейрогуморальных систем, провоспалительном состоянии организма, эндотелиальной дисфункции, процессах постинфарктного ремоделирования ЛЖ, развитии и прогрессировании сердечной недостаточности и является предиктором неблагоприятного прогноза у данной категории пациентов. Это подтверждается наличием корреляционных взаимосвязей активности ФВб и уровня CРБ с параметрами центральной гемодинамики: с ФВ ЛЖ (r=-0,489; р<0,001), (r=-0,43; р<0,001), с КДО (r=-0,30; р=0,002), (r=0,20; р<0,05) и КСО (r=0,59; р<0,001) (r=0,33; р=0,001), с показателями СРО липидов: с АГП (r=0,35; р<0,001), (r=0,22; р=0,026) и между собой (r=0,46; р<0,001).
Основанием для исследования уровня белков теплового шока у больных ИМ, послужил тот факт, что защитная система HSP70 играет ключевую роль в адаптационной стабилизации клеточных структур, в реализации стресс-реакции. Смысл накопления белков теплового шока в ядре клетки заключается в защите генетического материала от повреждающих агентов. Клеточное повреждение манифестируется резким нарастанием продукции свободных форм кислорода, активацией процессов перекисного окисления липидов, нарушением структуры внутриклеточных мембраносвязанных белков, и в этот момент происходит активация синтеза HSP70.
Исходно в остром периоде ИМ, средний уровень HSP70 в лимфоцитах периферической крови в первой и во второй группе превышал нормальные значения на 9% (p<0,05) и 15% (p<0,05) соответственно (Таблица № 5). При детальном анализе выявлена неоднородность в исходных показателях HSP70. Так, у семи пациентов первой группы и восьми пациентов второй базальный уровень стресс-белков не определялся. Это оказалось идентичным здоровым людям. Однако течение заболевания у этих больных было значительно тяжелее, осложнялось развитием острой левожелудочковой недостаточности и симптомами ранней постинфарктной стенокардии, выявлялись значительные нарушения нейрогормональной регуляции, высокий уровень гликемии натощак, патология со стороны микроциркуляторного русла, выраженная эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс, количество летальных исходов среди них было больше. Обнаружены достоверные взаимосвязи между содержанием стресс-белков в лимфоцитах крови и ФВ ЛЖ r=-0,49 (р<0,01), уровнем СРБ r=0,37 (р<0,05), показателями перекисного окисления липидов (АГП) r=-0,57 (p<0,05) и состоянием микроциркуляторного русла (ПМ) r=0,71 (p<0,01). Таким образом, отсутствие повышения уровня стресс-белков в остром периоде инфаркта миокарда свидетельствует об истощении их синтеза, несостоятельности клеточных механизмов защиты и является неблагоприятным фактором для прогнозирования течения и исхода заболевания.
В процессе лечения отмечалось снижение содержания защитных белков теплового шока: на 75,5% и 54,1% в первой группе, на 65,3% и 42,5% во второй группе, в подгруппах зофеноприла и каптоприла соответственно. Максимальное снижение базального уровня HSP70 выявлено в первой группе на фоне терапии зофеноприлом. Вероятно, именно у этих пациентов происходит максимальная стабилизация нейрогуморальных систем организма, уменьшение гипоксии и окислительного стресса, снижение выраженности эндотелиальной дисфункции с последующим восстановлением и активацией цитопротекторных механизмов.
Анализ корреляционной взаимосвязи в динамике уровня HSP70 с основными показателями центральной гемодинамики (ФВ) r=-0,18 (p=0,27), микроциркуляторного русла (ПМ) r=-0,02 (p=0,92), СРО липидов (АГП) r=-0,08 (p=0,61), эндотелиальной дисфункции (ФВб) r=0,12 (p=0,46) и маркерами системного воспаления (СРБ) r=-0,08 (p=0,62) показал значительное ее ослабление связи и исчезновение достоверности. Вероятно, уменьшение силы корреляционных связей между HSP70 и вышеописанными показателями в процессе лечения обусловлено снижением нейрогуморальной активности, стабилизацией параметров микро - и макрогемодинамики, уменьшением оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции и, следовательно, достаточно быстрым регрессом синтеза стресс-белков.
Таблица № 5.
Изменение уровня конечных метаболитов оксида азота (нитритов, нитратов) и белков теплового шока на фоне терапии
M±SD, Ме (Min; Max)
Показатели | I группа | |||||
зофеноприл | каптоприл | |||||
исход | 180 день | Δ% | исход | 180 день | Δ% | |
NO, мкмоль/л | 24,7±10,2 26,5 (7,2; 42,3) | 15,5±6,7 14,2 (8,4; 31,5) | -37,2* | 23,9±10,4 23,6 (10; 41,3) | 16,7±8,9 14,9 (7,2; 36,8) | -30,1* |
HSP70, Нг/мкг | 0,094±0,1 | 0,023±0,05 | -75,5 | 0,085±0,06 | 0,039±0,06 | -54,1 |
| II группа | |||||
зофеноприл | каптоприл | |||||
NO, мкмоль/л | 30,5±13,6 34,6 (4,7; 46,2) | 18,2±9,9 14,3 (7,2; 32,6) | -40,3* | 29,9±13,8 31,5 (8,7; 48,3) | 21,3±12,1 17,0 (7,2; 38,5) | -28,8 |
HSP70, Нг/мкг | 0,15±0,36 | 0,052±0,07 | -65,3 | 0,146±0,07 | 0,084±0,26 | -42,5 |
Примечание: * р<0,05; достоверность (р) и Δ% указаны по сравнению с исходными значениями;нормальные значения (NO – 14,2±1.8 мкмоль/л;. HSP70 - 0 Нг/мкг)
Вместе с тем, обнаружено появление достоверной сильной корреляционной связи между уровнем HSP70 и глюкозой крови натощак r=0,78 (р<0,001). Можно сделать заключение, что особенностью дуэта ИМ и СД является значительное снижение антиоксидантной защиты, которое в сочетании с повышением содержания в крови глюкозы и проинсулина формирует дисфункцию эндотелия, с потерей его способности к адекватному синтезу вазодилятаторов. Данное состояние поддерживается высокой степенью воспаления и угнетением синтеза защитных белков HSP 70. Выше сказанное диктует необходимость жесткого контроля уровня гликемии у таких больных.
Таким образом, нашим исследованием было показано, что определение концентрации первичных продуктов метаболизма ПОЛ – ацилгидроперекисей в сыворотке крови, активности эритроцитарных ферментов антиоксидантной защиты, общей антиоксидантной активности сыворотки крови, показателей эндотелиальной дисфункции и системного воспаления, а также содержание защитных белков теплового шока у больных ИМ может являться дополнительным критерием оценки тяжести течения, прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения.
В целом, применение ИАПФ и в большей степени зофеноприла в составе комплексной терапии острого инфаркта миокарда, способствовало более благоприятному клиническому течению раннего и отдаленного постинфарктного периодов с развитием меньшего количества осложнений, более быстрому улучшению параметров центральной и периферической гемодинамики, восстановлению функции эндотелия сосудов, то есть оказало положительное влияние на ближайший и отдаленный прогноз заболевания у больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа.
ВЫВОДЫ
1. Инфаркт миокарда сопровождается оксидативным стрессом, прогрессирующей эндотелиальной дисфункцией, приводящих к гиперпродукции биологически активных веществ, таких как фактор Виллебранда, оксид азота, С-реактивный белок, ферменты антиоксидантной защиты (СОД, ГПО) и белки теплового шока (HSP70).
2. Нарушения углеводного обмена оказывают существенное влияние на течение и прогноз инфаркта миокарда. У больных ИМ в сочетании с СД 2 типа отмечаются более выраженные процессы постинфарктного ремоделирования, признаки электрической нестабильности миокарда, преобладание оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, с большим истощением синтеза внутриклеточных защитных белков HSP70, говорящих об угнетении антистрессовой защиты клеток.
3. Включение ингибиторов АПФ, и в бóльшей степени зофеноприла, в комплексную терапию больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа, оказывает благоприятное влияние на течение заболевания, усиливая антиангинальный и антиишемический эффект терапии, способствует более быстрой стабилизации показателей макро - и микрогемодинамики, улучшению систолической функции левого желудочка, тормозит развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения.
4. Применение зофеноприла в составе комплексной терапии больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа способствует уменьшению оксидативного стресса, путем увеличения активности антиоксидантных ферментов (СОД, ГПО) и общей антиоксидантной емкости сыворотки крови, что приводит к снижению первичных продуктов перекисного окисления липидов (АГП), уменьшению выраженности эндотелиальной дисфункции с последующей активацией цитопротекторных механизмов (синтез HSP70).
5. Низкий уровень HSP70 свидетельствует о несостоятельности клеточной защиты при ИМ. А корреляционные взаимосвязи показателей дисфункции эндотелия и системного воспаления с параметрами центральной гемодинамики и показателями свободно-радикального окисления липидов свидетельствуют о большом вкладе этих параметров в процессы прогрессирования сердечной недостаточности, высоком риске повторных ишемических событий, отражают тяжесть течения и прогноз заболевания, а также являются дополнительными критериями оценки эффективности проводимой терапии у больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При комплексном обследовании больных инфарктом миокарда особое внимание следует уделять коррекции гипергликемии как в остром, так и в отдаленном периодах ввиду доказанных взаимосвязей с ухудшением систолической функции сердца, прогрессированием недостаточности кровообращения.
2. У больных ИМ, с целью ранней диагностики нарушений микроциркуляции, дифференцированного подхода к лечению и оценке его результатов, необходимо широко применять метод лазерной допплеровской флоуметрии.
3. Для повышения эффективности лечения больных инфарктом миокарда, непосредственно с момента стабилизации гемодинамики (1-2-е сутки), показано включение зофеноприла в состав комплексной терапии. Его положительное действие на показатели центральной и периферической гемодинамики, оксидантной и антиоксидантой систем, функциональное состояние эндотелия улучшает клиническое течение заболевания.
4. Для более полной оценки тяжести состояния, прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии у больных ИМ и ИМ в сочетании с СД 2 типа рационально определение в динамике уровня белков теплового шока, активности фактора Виллебранда, уровня С-реактивного белка и метаболитов оксида азота.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. , , Ялымов интенсивности перекисного окисления липидов и показателей центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2007. - С.181
2. , , Алдушина стресс и возможности его коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, №2 (3), 2007 г., С. 53-58
3. , , Миронова коррекции оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным дибетом 2 типа ингибитором ангиотензинпревращающего фермента // Российский кардиологический журнал, №5, 2008 г., С.40-45
4. , , Ялымов интенсивности перекисного окисления липидов и показателей центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда. Материалы ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С.201
5. , , Лексина и нелипидные эффекты аторвастатина у больных ОКС. Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. - М., 2007. - С. 493-494
6. , , Ялымов эффекты аторвастатина у больных острым коронарным синдромом. Материалы Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии». – М., 2008.- С.32-33
7. , , Лексина показателей оксидативного стресса и центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии». – М., 2008.- С.34-35
8. , , . Особенности течения инфаркта миокарда в остром и отдаленном периодах в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Материалы XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. - М., 2008. - С. 343-344
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
