Совершенствование методов лабораторной диагностики и обоснование терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта (стр. 2 )

4. Фунгицидные препараты группы производных триазола в сочетании с иммуномодулирующим препаратом ликопидом являются эффективным средством комплексного лечения кандидидоза СОПР и пародонта.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 211 пациентов и лечении, организации специальных исследований и дополнительных консультаций. Автор принимала участие в инструментально-лабораторной диагностике, лично проводила взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы

Результаты исследований апробированы на XXXIII конференции молодых учёных МГМСУ (март, 2011), XI конференции НИМСИ «От науки – к практике» (декабрь, 2011), XII национальном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва, 2012), межкафедральной конференции отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института и кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ МГМСУ им. от 6 ноября 2012 года (протокол № 11).

Публикации

5 печатных работ по теме диссертации, в том числе, 2 статьи - в журналах рецензируемых РИНЦ в соответствии с рекомендациями ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования

Авторские результаты внедрены в программу педагогического процесса на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по теме учебного модуля «Инфекционные и оппортунистические стоматиты», практическую работу Клинико-диагностического центра и Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ. Подготовлено к печати учебное пособие по совершенствованию лабораторной диагностики заболеваний пародонта.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа включает: обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», три главы собственных результатов исследований, раздела обсуждения результатов, а также заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы: 279 источников, в том числе – 162 отечественных и 117 - иностранных изданий.

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного машинописного текста, иллюстрации - 17 таблиц, 30 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Контингент обследованных включал пациентов, обратившихся к врачу-стоматологу КДЦ или стоматологической клиники ФПДО МГМСУ за период с 2009 по 2012 гг. Всего было обследовано 211 пациентов с заболеваниями СОПР и пародонта, из которых 81 пациенту по данным проведённой клинико-лабораторной диагностики был поставлен диагноз: кандидоз слизистой оболочки полости рта (СОПР). Возраст пациентов был от 23 до 69 лет, в том числе, 45 женщин и 36 мужчин.

В соответствии с задачами исследования сформированы 2 группы сравнения:

1 группа включала 60 пациентов с типичными клиническими проявлениями (в том числе, 31 женщина и 29 мужчин), которым был поставлен диагноз кандидоз СОПР. Данная группа характеризовалась отсутствием связи с протезированием.

2 группа включала всего 151 пациентов (в том числе 86 женщин, 65 мужчин), из числа которых у 21 диагноз кандидоза был поставлен в течение 3-х лет после протезирования и первоначально квалифицировался как протезный стоматит, а затем диагноз был сформулирован согласно Международной классификации МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997): В 37.0 «Кандидозный стоматит».

Таким образом, всего было обследован и пролечен 81 пациент в возрасте от 32 до 87 лет с разными формами кандидоза СОПР и пародонта (табл. 1).

Для подтверждения диагноза кандидоза использовали клинические и лабораторные методы – микроскопический, культуральный (микологический), иммуноферментный и молекулярно-биологический (Мороз, 2009; Царёв, 2009).

Таблица 1

Частота основных нозологических форм кандидоза СОПР

Код МКБ 10	Название нозологической формы	Количество пациентов с диагнозом	Частота в % (на 81 пациент)
В 37.00	Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит	8	9,88
В 37.01	Острый эритематозный кандидозный стоматит	4	4,94
В 37.02	Хронический псевдомембранозный кандидозный стоматит	23	28,4
В 37.03	Хронический атрофический кандидозный стоматит	25	30,9
К 05.3	Кандида-ассоциированный пародонтит	21	25,9

Клиническое стоматологическое обследования включало: оценку состояния пародонта (индекс гигиены OHI-s; кровоточивости десневых сосочков по Muhlemann; пародонтальный индекс по Rassell; определяли степень потери прикрепления десны и резорбцию альвеолярной кости рентгенологически на ортопантомографе (рис. 1).

Рис.1 Ортопантомограмма пациентки К…, 56 лет.

Диагноз: кандида-ассоциированный пародонтит тяжелой степени

Проводили обследование слизистой оболочки полости рта; проводили микробиологические (культивирование и идентификация бактерий и грибов), молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция и иммуноферментное определение антител к кандида) и иммунологические исследования (фенотипирование лейкоцитов с набором моноклональных СD антител методом проточной цитофлюориметрии). Молекулярно-биологическое исследование включало постановку полимеразной цепной реакции с применением отечественных диагностических систем (НПФ «ГенЛаб», РФ) на отечественной аппаратуре для амплификации ДНК «Терцик». Оценку уровня АТ к грибам Candida осуществляли с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре «Мультискан» (Швеция).

Для количественного определения дрожжевых грибов выполняли посев на агаризованную среду Сабуро и дифференциально-диагностические среды ХайХром Кандида-агар М1297А и М1297AR.

Микологическое исследование выполняли по традиционному алгоритму медицинской микологии (, 2000). Результаты количественной оценки выделения грибов регистрировали в lg КОЕ на 1 мл.

Культуральная оценка образования псевдомицелия грибов или тип филаментации, а также формирование ростовых трубок и хламидоспор (Candida, Mycocandida, Mycotorula и др.) проводили на специальных средах (рисовый агар, сыворотка крови). Для идентификации по биохимическим свойствам использовали, тест систему API C, среды с углеводами и индикатором бромтимоловый синий. Полученные данные идентификации сравнивали с результатами идентификации в первичном посеве на хромогенные селективные и дифференциально-диагностические среды ХайХром Кандида-агар М1297А и М1297AR.

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 105 штаммов грибов рода Candida.

Оценку чувствительности выделенных штаммов к фунгицидным препаратам проводили традиционным диско-диффузионным методом и кассетным микрометодом разведения в агаризованной среде Сабуро (для оценки минимальной подавляющей концентрации - МПК). Изучали чувствительность производных азола (флюконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол) и полиенового антибиотика (нистатин) в диапазоне концентраций от 0,5 до 256 мкг/мл.

Методы статистической обработки результатов. Использовали методики параметрической (средняя величина, ошибка средней величины M+m, коэффициент Стьюдента, вероятность различий Р) и непараметрической обработки результатов. Для относительных величин (частота случаев, отношение числа выделенных штаммов к общему числу и т. п.) определяли частоту (%). В подгруппах с малой выборкой использовали критерий х2. При статистической обработке результатов использовали компьютерную программу Excel для Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов позволили разделить всех пациентов на несколько группы сравнения с учётом выявления грибов в исследуемом материале и их количества, выраженного в колониеобразующих единицах (КОЕ).

Клинические проявления кандидозного поражения слизистой оболочки полости рта отличаются многообразием, но при соблюдении правильных методических подходов, не вызывают затруднения при диагностике. При более глубоком поражении тканей полости рта – кандида-ассоциированном пародонтите, помимо описанных ранее (, 2004), нами выявлены дополнительные клинические симптомы. В частности: формирование биопленки с характерной «творожистой» или «сметаноподобной» консистенции, которая определяется в десневых карманах при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести, не плотное прилегания краевой десны к зубам («зияющие карманы»), быстрое формирование зубных отложений. При выявлении данных признаков рекомендуется проводить у пациентов расширенное микологическое обследование.

Для выявления этиологического фактора следует проводить специальные исследования. Для подтверждения диагноза кандидоза проводили микроскопическое исследование (с окраской по Граму), при котором в материале пародонтального кармана, взятого при кюретаже обнаружены фрагменты псевдомицелия. Аналогичная картина отмечена нами при исследовании мазка-соскоба со слизистой у пациентов с перечисленными клиническими формами кандидозного стоматита.

Для определения видового состава дрожжеподобных грибов, выделенных со СОПР и из пародонтального кармана пациентов использовали новые питательные среды из класса хромогенных - ХайХром Кандида-агар M1297A и ХайХром Кандида-агар M1297AR, позволяющие выделить в первичном посеве и одновременно идентифицировать 4 и 5 видов Candida соответственно. Несоответствие результатов традиционной идентификации с идентификацией на новых хромогенных средах выявлено в единичных случаях.

По результатам исследования и идентификации выделенных штаммов у 67 пациентов с кандидозом СОПР или пародонта, установлено преобладание вида C. albicans (свыше 82 % пациентов), причём у некоторых пациентов (около 10 %) он выделялся в ассоциациях: C. Krusei – у 4-х, C. tropicalis – у 3-х и C. glabrata – у 2-х пациентов.