Совершенствование методов лабораторной диагностики и обоснование терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.311-002.72-07-085

CУРКОВА Светлана Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 – Стоматология (мед. науки)

03.02.03 – Микробиология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. Минздрава России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. » Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии общей практики ФПДО)

, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии).

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «____» 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени Минздрава России по адресу: Москва, ул. Делегатская, стр.1

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. » Министерства здравоохранения России (127206, а)

Автореферат разослан «____»__________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

ОБАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. (, 1997; , 2001; , 2006). Однако, эффективность методов лечения (терапевтического, пародонтологического, хирургического), существенно снижается при развитии воспалительных процессов, ассоцированных с дрожжевыми грибами рода кандида (, 1991, 2000; , 1999, 2009; , 2004; , 2006, 2009).

Торпидные (устойчивые) к лечению формы заболеваний СОПР и пародонта в последние годы встречаются всё чаще, что по данным современной литературы, может быть связано с активизацией грибковой микрофлоры (, , 2000; , 2006, 2009). В зарубежной литературе, а в последние годы, также и у отечественных авторов появился термин – кандида-ассоциированный пародонтит (J. Vinkelhoff, 1996; Waltimo T. M. e. a., 2000). Как отмечает в своих исследованиях (2004), микотическое воспаление тканей пародонта отличается от хронического пародонтита бактериальной этиологии проникновением псевдомицелия в десневой эпителий и более глубокие ткани пародонта.

Слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта подвергаются специфической грибковой патологией в связи с неправильным выбором антибактериальной терапии, что ведет в свою очередь к развитию дисбиоза и иммуноспецифическим ситуациям различного генеза. Как оказалось, многие химиопрепараты и антибиотики, эффективные в отношении пародонтопатогенных видов бактерий, действуют негативно механизмы иммунной защиты и, тем самым, приводить к прогрессированию микотического процесса в организме (, Тер-, 2000; , 2002; с соавт., 2010; с соавт., 2012).

Углубленное изучение основных причин возникновения и механизмов развития кандидо-ассоциированных процессов в современной отечественной медицинской литературе мы не обнаружили. Новые дальнейшие исследования в области современных микологических и молекулярных методов открывают перспективы совершенствования не только диагностики, но и лечения, в частности, разработки алгоритмов применения новых химиопрепаратов фунгицидного (противогрибкового) действия.

К сожалению, местное применение антимикотиков в виде инстилляций, наложения повязок или применения гелевых форм, не даёт стойкого лечебного эффекта, поэтому, приоритетными являются сегодня работы по внедрению новых антимикотиков – из группы триазоловых производных (итраконазол, флюконазол, вориконазол) и производных тербинафина (ламизил). Как свидетельствуют данные литературы, последние при кандидозе менее эффективны.

Комплексного исследования по обоснованию применения или по оценке сравнительной эффективности перечисленных фунгицидных химиопрепаратов при кандидозе СОПР с применением современных микологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов не проводилось. Исследования именного такого рода могут существенно продвинуть вперёд решение проблемы борьбы с микотическими процессами, которые крайне актуальны для современной стоматологии, особенно, в современных условиях высокой частоты иммунодефицитных ситуаций.

Учитывая это, цель нашей работы - совершенствование комплексной диагностики кандидозных процессов полости рта и персонификация выбора фунгицидных и иммуномодулирующих химиопрепаратов для лечения пациентов на основании анализа результатов клинико-лабораторного, микологического (культурального), иммунологического и молекулярно-биологического методов исследования.

Задачи исследования

1. Дать комплексную характеристику клинико-лабораторных данных и уточнить дифференциально-диагностические признаки кандидоза у пациентов стоматологического профиля.

2. Испытать новые хромогенные питательные среды для ускоренной диагностики кандидоза, дифференциации и видовой идентификации дрожжевых грибов, встречающихся при воспалительных процессах рта.

3. Провести анализ чувствительности и резистентности возбудителей кандидоза in vitro к антимикотикам и обосновать их применение для лечения кандидоза.

4. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности отечественного набора реактивов для мультиплексной молекулярной диагностики кандидоза по сравнению с культуральным микологическим методом.

5. Провести выбор методов оценки иммунитета у больных кандида-ассоциированными воспалительными процессами полости рта и сопоставить их с данными молекулярного и культурального микологического исследования.

6. Изучить клиническую эффективность современных фунгицидных препаратов активных в отношении потенциальных возбудителей кандидоза, разработать параметры оценки эффективности их применения и алгоритм проведения этиотропной терапии.

Научная новизна

Уточнёна видовая принадлежность дрожжевых грибов рода кандида, встречающихся при кандидозе СОПР – впервые при данной патологии у стоматологических пациентов выделены и идентифицированы представители видов C. tropicalis, C. glabrata.

Впервые установлена высокая специфичность и чувствительность набора реактивов отечественного производства для молекулярной диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов с помощью мультиплексной ПЦР.

Получены новые данные о чувствительности и резистентности дрожжевых грибов кандида к новым, ранее не применявшимся для лечения кандидоза химиопрепаратам, включая новую лекарственную форму флюконазола - препарат Хайконазол (Himedia, Индия).

Обосновано применение иммуноферментного анализа для выявления различных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта (кандидозного стоматита и пародонтита).

Разработан алгоритм применения фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.

Проведена клиническая и микробиологическая (микологическая) оценка эффективности химиотерапии кандида-ассоциированного стоматита с использованием сочетания флюконазола и иммуномодулирующего препарата ликопида.

Практическая значимость

Уточнены клинико-лабораторные патогномоничные признаки кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.

Апробированы новые дифференциально-диагностические хромогенные среды для ускоренной видовой идентификации возбудителей кандидоза.

Обоснована эффективность новой диагностической тест-системы (набора реактивов) для быстрой и эффективной индикации возбудителей кандидоза с помощью ПЦР.

Изучена возможность применения ИФА для диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.

Внедрён алгоритм диагностики и показания для комбинированного лечения кандидоза, включающей использование фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1.  Комплексная диагностика кандидоза базируется на результатах клинических исследований с учётом данных анамнеза, лабораторного обследования, включая иммуноферментное определение АТ к кандида (скрининговый экспресс-метод) и выявлении возбудителя количественными методами - культуральным микологическим или молекулярным (ПЦР-диагностика) при постановке окончательного диагноза.

2.  Различные штаммы грибов рода кандида различаются по своей чувствительности к фунгицидным препаратам, что нередко связано с видовой принадлежностью грибов. Наибольшая частота штаммов устойчивых к воздействию фунгицидных препаратов выявляется среди штаммов, относящихся к видам C. krusei и C. glabrata.

3.  Прединвазивный и инвазивный кандидоз СОПР у стоматологических пациентов в зависимости от комплекса сочетания причинных и патогенетических факторов может иметь различные проявления, которые соответствуют клинической картине атрофического или гипертрофического кандидоза, включая возможность инвазивного поражения тканей пародонта, с острым или хроническим течением.