Совершенствование методов лабораторной диагностики и обоснование терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта (стр. 3 )

Таким образом, вид C. albicans доминировал по частоте выделения у больных кандидозом СОПР и хроническим пародонтитом в стадии обострения (кандида - ассоциированным пародонтитом).

Второе место занимал вид C. Krusei (11 пациентов, что составило около 13 %), причём, у 4-х больных – только вместе с C. albicans (в ассоциации).

Единичные находки отмечены для представителей видов, некоторые из них ранее не были идентифицированы при заболеваниях СОПР и пародонта: C. tropicalis, C. glabrata и C. brumptii, а также C. guilliermondii и C.parapsilosis, выявленные только в ассоциациях с C. albicans (рис. 2).

Всего выделено 105 штаммов дрожжевых грибов данного рода, в том числе: 80 штаммов C. albicans, 11 - C. Krusei, 6 - C. glabrata, 2 - C. tropicalis, по одному штамму - C. brumptii, C.parapsilosis и C. guilliermondii, что составило 76,2 %, 10,5 %, 5,7 %, 1,9 % и по 0,95 % соответственно.

Для повышения точности диагностики мы впервые провели выявление молекулярных маркеров дрожжевых грибов (образцы экстрагированной ДНК из материала) при заболеваниях СОПР и пародонта, используя отечественный набор реактивов для ПЦР-исследования (фирмы «ГенЛаб»).

Из 121 пациента (включая 81 - с подтверждённым диагнозом кандидоза СОПР и пародонта), которым проводили ПЦР-диагностику, у 96 в исследуемом материале (соскобе со СОПР или содержимом пародонтального кармана) выявлена искомая ДНК, что составило 93,8 % от общего числа пациентов с подтверждённым диагнозом (81 чел.), обследованных данным методом. ПЦР была положительна у 76 человек из группы с подтверждённым диагнозом (81 чел.), но также ещё у 20 человек с отрицательным (по данным культурального исследования).

Совпадение положительных результатов детектируемых обоими методами из расчёта на 81 пациент, наблюдалось в 93,8% случаев (табл. 2).

Таблица 2

Частота совпадения результатов культурального микологического и молекулярного исследования (121 пациент)

Группа выборки	Число больных, абс.	Число больных, %
Культуральное исследованию: 1.Положительный результат 2.Отрицательный результат	81 40	66,9 33,1
Всего:	121	100,0
ПЦР-диагностика: 1.Положительный результат 2.Отрицательный результат	96 25	79,3 20,7
Всего:	121	100,0
Совпадение результатов	76 из 81	93,8

Таким образом, по критерию специфичности данной тест-системы для ПЦР по сравнению с культуральным методом получена цифра 93,8 %. Кроме того, дрожжевые грибы рода Candida выделялись из пародонтального кармана культуральным микологическим методом. Примерно у 1/3 пациентов обнаружены фрагменты псевдомицелия, прорастающего в десневой эпителий больных.

По результатам исследований (табл. 3), установлено, что при высокой и умеренной обсеменённости пародонтального кармана грибами другой метод исследования - ИФА практически всегда даёт положительный результат и процент совпадения результатов приближается к 100%. При низком количестве грибов, напротив, антитела с помощью ИФА выявляются в 1/3-1/4 случаев.

Таблица 3

Взаимосвязь степени обсеменённости содержимого пародонтального кармана грибами кандида по данным культурального микологического исследования и частоты обнаружения АТ к грибам с помощью ИФА

Количественная обсеменённость грибами:	Число больных, абс.	Положительный результат определения антител в ИФА
абс.	% совпадения
1. Высокая степень: количество >6,0 2. Умеренная степень: количество 3,0-5,0 3. Низкая степень: количество <2,0 4. Грибы не выделены, при положительной ПЦР	25 17 15 24	25 16 5 5	100,0 94,1 33,3 20,8
Всего пациентов:	81	51	63,0

Кандидоз слизистой оболочки полости рта является нередким осложнением протезирования, развивающимся на протяжении 1-3 лет после протезирования или перебазировки, однако при прочих равных условиях наиболее частой причиной развития кандидоза является применение полиакриловых конструкций, изготовленных из «Фторакса» или «Протакрила». Сплавы металлов, полиуретан и современные композитные материалы существенно снижали частоту осложнений кандидозной природы.

Клинико-лабораторное обоснование и мониторинг эффективности лечения.

Для обоснования выбора препарата изучена чувствительность штаммов дрожжевых грибов Candida albicans, С .tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, С. glabrata. В качестве контроля использовали референтные штаммы из коллекции НИИ медицинской микологии им. : C. albicans NCTC 885-653 и др. Исследованные штаммы грибов кандида оказались высоко чувствительны к флюконазолу, итраконазолу и их дженерикам – орунгалу, хайконазолу, но при этом была выявлена высокая резистентность к кетоконазолу и наличие мутантов устойчивых к нистатину.

Наиболее чувствительными грибы кандида были к флюко - и итраконазолу (0,5-1,0 до 50 мкг/мл), а к кетоконазолу, нистатину - 50-100 мкг/мл и выше для устойчивых мутантов. Более устойчивыми к действию флюконазола и итраконазола были представители С. krusei и С. glabrata (50 мкг/мл и выше), причём МИК нистатина не превышала 50-100 мкг/мл, что позволило рекомендовать этот препарат при устойчивости к производным триазола. Достоверных различий противогрибковой активности флюконазола с дженериком хайконазолом не выявлено.

Результаты исследования чувствительности штаммов грибов к фунгицидным препаратам с помощью диско-диффузионного метода представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты определения чувствительности штаммов грибов рода Сandida к фунгицидным препаратам

Вид	N	Различия:	Кетоконазол	Флюконазол	Интраконазол	Нистатин
C. albicans	80	Чувствит.	72	90 %	76	95 %	76	95 %	62	77,5
Резистент.	28	10 %	4	5 %	4	5 %	18	22,5
C. krusei	11	Чувствит.	0	0 %	0	0 %	0	0 %	9	81,8
Резистент.	11	100 %	11	100 %	11	100%	3	27,2
C. glabrata	6	Чувствит.	1	16,7%	4	66,6%	2	33,3%	3	50%
Резистент.	5	83,3%	2	33,3%	4	66,6%	3	50%
Candida spp.	5	Чувствит.	5	100 %	5	100 %	5	100%	5	100

Полученные данные позволили рекомендовать дифференцированное назначение противогрибковых препаратов.

Общее лечение.

Назначали внутрь противогрибковые препараты флюконазола или итраконазола в капсулах по 100 и 200 мг соответственно (в зависимости от результатов определения чувствительности) 1 раз в сутки в течение 7 суток. Производные кетоконазола имеют длительный период полувыведения. При выделении C. Кrusei, устойчивой к азоловым производным применяли нистатин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 7 суток.

В комплекс лечения также был включён препарат с иммуномодулирующим действием – ликопид в дозе 10 мг натощак ежедневно, курсами по 10 суток (при необходимости – повтор курса через 20 дней). Больным кандидозом необходимо полноценное высококачественное питание с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов. Внутрь назначали витамины группы В (В1, В2, В6), РР, С (аскорутин и поливитаминный комплекс «Мультивит»).

Местное лечение.

Хороший противогрибковый эффект наблюдался при сосании декамина в форме карамели: по 1-2 карамели 6 раз в день (каждые 3 часа). В одной карамели содержится 0,00015 г декамина. Одну-две карамели помещали под язык или за щеку и держат до полного рассасывания, не производя по возможности глотательных движений, чтобы препарат как можно дольше находился в контакте со слизистой оболочкой рта.

Для аппликаций и смазывания использовали 20 % раствор буры в глицерине, люголевский раствор в глицерине, 1 % спиртовой раствор сангвиритрина, красителей. При дрожжевой заеде и хейлите была эффективна нистатиновая мазь (по 100 000 ЕД на 1 г основы) или крем клотримазола.

Контрольное исследование

Проведённое после завершения курса лечения (через 1 месяц) продемонстрировало высокую эффективность по результатам клинического и лабораторного исследования. У 94% исчезали клинические проявления кандидозного стоматита, наблюдалась ремиссия кандида-ассоциированного пародонтита, исчезали кандидозные заеды. У 82% грибы не выявляли культуральным методом, у 75% - с помощью ПЦР. Однако у 64% оставались положительными результаты ИФА, что может быть объяснено формированием выраженной иммунной реакции организма.