Практическая значимость
Предложенный комплекс клинико-лабораторных, лучевых и радионуклидных методов исследования обеспечивает морфофункциональную и дифференциальную диагностику, а также контроль эффективности хирургического лечения рака печени.
Полученные дифференциально-диагностические критерии первичного и метастатического рака печени при неустановленной первичной опухоли являются основанием для дальнейших исследований.
Определение объема злокачественного поражения печени, особенно при многоузловых формах рака, имеет значение для прогноза эффективности хирургического вмешательства.
Установленные прогностические критерии рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции метастазов и гемигепатэктомии могут способствовать более взвешенному подходу к методике хирургического лечения.
Компьютерная гепатобилигастросцинтиграфия с Технецием-99m-броммезидой является высокоинформативным методом исследования гепатобилиарной системы. Наряду с исследованием функции гепатоцитов, ЖП и сфинктерного аппарата билиарного тракта методика позволяет исследовать также функциональное состояние Ж. протоков, их соотношение с функциями ЖП, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), эвакуаторную функцию желудка и должна найти широкое применение в онкогепатологии.
Степень личного участия автора в получении результатов
Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом результатов совместных исследований с сотрудниками кафедры автора и работников базовых учреждений. Во всех совместных исследованиях, соучастники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении автору принадлежит определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. Минобороны России» и Кубанского государственного медицинского университета (на базе Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи), а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Комплекс лабораторных, лучевых и радионуклидных методов исследования позволяет определить локализацию, морфометрические характеристики, суммарную массу опухолевой ткани, степень функциональных нарушений печени и желчевыводящих путей, способствует дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени, прогнозированию рецидива метастазов после их криодеструкции и гемигепатэктомии, а также контролировать эффективность хирургического лечения.
При первичном раке печени (ПРП) наблюдаются значительно более выраженные нарушения функции печени и билиарного тракта, холестатический и цитолитический синдромы, чем при метастатическом раке печени, что обусловлено большим объемом поражения, а также сопутствующим хроническим гепатитом и циррозом печени.
При вторичном раке печени степень нарушений гепатобилиарной системы увеличивается пропорционально массе метастазов. Чем больше масса метастазов рака в печени, тем больше содержание онкомаркеров в сыворотке крови, тем больше выражены холестатический синдром, нарушения функции гепатоцитов, секреторной функции желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков.
Гемигепатэктомия и криодеструкция метастазов рака в печени при благоприятном течении заболевания сопровождаются нормализацией содержания онкомаркеров в сыворотке крови, повышением кинетики желчи по внутрипеченочным желчным протокам с развитием гипотонии сфинктера Одди (СО).
Риск рецидива метастатического рака печени находится в зависимости от вида операции, возраста пациента, массы метастазов, концентрации в сыворотке крови онкомаркеров и состояния гепатобилиарной системы.
Апробация диссертации
Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-методическом совете ФГУ «3 ЦВКГ им (Москва, 2009); межкафедральном совещании факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2007); первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей» (Краснодар, 2007); международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Краснодар, 2008); международной конференции «Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины» (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 – в реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 439 источников (225 отечественных и 214 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 40 таблицами и 76 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ФГУ «3 ЦВКГ им. Мин. обороны России» и в Кубанском государственном медицинском университете (на базе Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи) в период с 1993 по 2007 г. нами было изучено состояние гепатобилиарной системы в динамике у 286 больных раком печени в возрасте 41-83 (63,2±2,19) лет, из них 71 (24,8%) женщин и 215 (75,2%) мужчин. Сорок семь больных было с ПРП, в возрасте 45-77 (62,8±2,64) лет, из них 23 женщины и 24 мужчин, 239 – с МТС рака в печени в возрасте 41-83 (63,6±1,54) лет, из них 48 (20%) женщин и 191 (80%) мужчин. Структура обследованных больных представлена в табл. 1.
Больные были распределены на 4 группы. В I группу вошли 47 больных ПРП, во II группу – 239 больных вторичным (метастатическим) раком печени, III группу составили 96 пациентов с МТС рака в печени, которым была выполнена гемигепатэктомия, в IV группу включены 78 больных, которым была выполнена криодеструкция МТС рака в печени.
В I группе обследовано 47 пациентов с ПРП в возрасте 45-77 (62,8±2,64) лет, из них 23 женщины и 24 мужчины. Гепатоцеллюлярный рак печени установлен у 35 пациентов, холангиоцеллюлярный – у 12. Билобарное поражение имело место в 12 случаях, правой доли – в 23, левой – в 12 случаях. Метастазирование первичного рака печени в легкие наблюдалось в 2 случаях. Прорастание рака в желудок имело место в 5 случаях, в желчный пузырь – в 6 (рис. 1).
Таблица 1
Структура обследованных больных раком печени
Рак печени | Оперировано | Неоперабельные случаи | Всего | Возраст (лет) | |
Гемигепатэктомия | Криодеструкция метастазов | ||||
Первичный | 12 | - | 35 | 47 23 жен., 24 муж. | 45-77 (62,8±2,64) |
Метаста-тический | 96 | 78 | 65 | 239 48 жен., 191 муж. | 41-83 (63,6±1,54) |
Итого… | 108 | 78 | 100 | 286 71 жен., 215 муж. | 41-83 (63,2±2,19) |
Рис. 1. Локализация, метастазирование и прорастание в соседние органы первичного рака печени
Из сопутствующих заболеваний в I группе больных с ПРП обращает на себя внимание высокая частота циррозов печени (61,7%), хронического холецистита (76,6%) и хронического гастродуоденита (68%). Хронический вирусный гепатит В и С диагностирован в 27,6% случаев (рис. 2).
Рис. 2. Частота циррозов печени и хронического гепатита В и С при первичном раке печени
Определялись как одиночные (в 7 случаях), так и множественные очаги поражения размерами от 2,5-4,5 см до конгломератов 8-17 см в диаметре. Объем поражения колебался, по данным УЗИ, от 01.01.01 см3 (в среднем 772±220 см3), по данным КТ – от 01.01.01 см3 (в среднем – 879±311 см3). В 12 случаях выполнены гемигепат - и холецистэктомия.
Во II группе обследовано 239 пациентов с МТС рака в печени в возрасте от 41 до 83 (63,6±1,54) лет, из них 48 (20%) женщин и 191 (80%) мужчина. Источниками МТС являлись: рак прямой кишки – в 96 (40,2%) случаях, сигмовидной кишки – в 54 (22,6%), ободочной кишки – в 42 (17,6%), рак желудка – в 24 (10%), другие локализации – в 23 (9,6%) случаях (рак головки поджелудочной железы – в 6 случаях, рак сетчатки глаза – в 6, рак слепой кишки – в 6, злокачественное новообразование неустановленной локализации – в 5 (рис. 3)).
Рис. 3. Источники метастазов рака в печень
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
