Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени На правах рукописи (стр. 3 )

Все больные ранее были оперированы по поводу первичного рака соответствующей локализации, получали химио - и радиотерапию. Билобарное метастатическое поражение печени было в 72 (30,1%) случаях, монолобарное – в 167 (69,9%). Из сопутствующих заболеваний во II группе больных метастатическим раком печени, в отличие от ПРП, обращает на себя внимание низкая частота циррозов печени (2,5%) (при ПРП – 61,7%), реже наблюдались хронический холецистит (50,2%) (при ПРП – 76,6%) и хронический гастродуоденит (60,2%)  (при ПРП – 68%). Хронический вирусный гепатит В и С при метастатическом раке печени не выявлен ни в одном случае (при ПРП вирусные гепатиты В и С диагностированы в 27,6% случаев).

С учетом локализации и объема метастатического поражения печени операбельными признаны 174 (72,8%) пациента, неоперабельными – 65 (27,2%). Гемигепатэктомия, холецистэктомия выполнены в 96 (40,2%) случаях, криодеструкция МТС рака в печени – в 78 (32,6%), в 65 случаях (27,2%) проводилась симптоматическая и химиотерапия.

В III группе изучено в динамике состояние гепатобилиарной системы у 96 больных с метастатическим раком печени (30 женщин и 66 мужчин) в возрасте 42-76 (62,2±2,89) лет, которым была выполнена гемигепатэктомия в сочетании с холецистэктомией.

В IV группе нами изучено в динамике состояние гепатобилиарной системы у 78 больных (14 женщин и 64 мужчины) в возрасте 56-78 (65,2±1,97) лет, которым была выполнена криодеструкция МТС колоректального рака в печени с помощью установки «ERBE CRYO 6» фирмы «ERBE» (Германия).

Диагноз устанавливали на основании комплексного обследования больных, включающего анализ жалоб, анамнеза, результатов эндоскопического, рентгенологических, ультразвукового, радионуклидных методов исследования пищеварительного тракта, гистологического и гистохимического исследования биоптатов печени, желудка, толстой кишки, лабораторных исследований.

Проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования на биохимических анализаторах SMA 12/60 фирмы «Technicon» (США) и «SPECTRUM» фирмы «ABBOT» (США) (АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, билирубин, креатинин, азот мочевины, альфа-амилаза, сахар, холестерин, общий белок, альбумин, ионы калия и натрия), онкомаркеры – карбогидратный антиген 19-9 (СА 19-9), раково-эмбриональный антиген (РЭА) и альфа-фетопротеин (АФП), при необходимости, преимущественно в послеоперационном периоде, – кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав, осмолярность крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования включали: УЗИ органов брюшной полости на аппаратах «Antares», «Aloka 630», «Toschiba SSA 270A», «Logiq 200». Использовались датчики линейного и конвексного типов с рабочей частотой 3 и 5 МГц. КТ печени – на спиральных компьютерных томографах «Somatom Plus 4-А» и «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens» (Германия) или МРТ на аппарате «Sonata» фирмы «Siemens» (Германия), статическую сцинтиграфию печени с Тс-99m-технефитом на гамма-камере Starcam 4000i «General Eleсtric» (США) или Pho-Gamma LFOV фирмы «Searle» (США) с компьютером и системой обработки «СЦИНТИПРО», КГБГСГ с Тс-99m-броммезидой, разработанную (1992-1994) на основе сцинтиграфии гепатобилиарной системы с HIDA-99mTc [, , 1980; , , 1981] и радионуклидной холецистографии с Tc-99m-HIDA [, , 1984] на гамма-камерах МВ 9100 с системой сбора и обработки радиоизотопной информации «Super-Segams» (ВР), а с 2002 г. – с системой обработки «ГОЛД-РАДА», или на гамма-камере Pho-Gamma LFOV фирмы «Searle» (США) с компьютером и системой обработки «СЦИНТИПРО», диагностическая лапароскопия или эксплоративная лапаротомия с пункционной биопсией печени, патоморфологическое исследование удаленных долей печени, желчного пузыря и лимфоузлов после гемигепатэктомии. Выполнялись также фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией, КТ органов брюшной полости для исключения рецидивов рака в области послеоперационных анастомозов. Объем опухолей печени определяли по (2002).

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM/AT. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили с помощью критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного лучевого обследования (УЗИ, КТ, МРТ) установлены следующие лучевые признаки ГЦК:

1. Наличие объемного образования в паренхиме печени.

2. Увеличение печени при крупных опухолевых узлах.

3. Деформация контура печени при субкапсулярном расположении опухоли.

4. Объемное воздействие опухоли на окружающие структуры печени, что определялось по оттеснению и сдавливанию сосудов и протоков.

5. Гиперэхогенный характер образования в ультразвуковой картине. Гипоэхогенный ореол вокруг опухоли.

6. Гиподенсивная однородная или неоднородная структура ограниченного образования при нативном КТ-исследовании.

7. Гиперденсивный характер образования или мозаичная картина структуры опухоли в артериальную фазу КТ-исследования.

8. Наличие вокруг опухоли псевдокапсулы в виде ободка ткани окружающей опухоль частично или по всей окружности. Капсула была изо - или гиподенсивной по отношению к опухоли в артериальную фазу КТ-исследования, но в отсроченную фазу усиливалась.

9. Прорастание опухоли в Ж. протоки и сосуды печени. Проявлялся дефектом просвета этих структур при многофазном КТ-исследовании.

Лучевыми признаками холангиоцеллюлярной карциномы внутрипеченочной локализации были:

1. Расширение внутрипеченочных желчных протоков с определением уровня блокирования оттока желчи.

2. Потеря отчетливой дифференцировки структурных элементов ворот печени с уплотнением расположенной здесь жировой клетчатки.

3. Мягкотканные массы в просвете желчного протока, вызывающие стойкое сужение просвета различной степени выраженности и протяженности (КТ).

4. Ампутация расширенных протоков дистальнее опухоли (КТ, МРТ).

5. Отсутствие контрастирования или слабое окрашивание опухолевой ткани при болюсном введении контpастного вещества как в артериальную, так и в воротную фазу КТ-исследования.

6. Высокий по интенсивности сигнал, особенно по пеpифеpии опухоли пpи магнитно-резонансном исследовании на Т2-взвешенных изобpажениях.

Лучевыми признаками метастатического поражения печени являлись:

1. Наличие единичных или множественных образований шаровидной формы в паренхиме печени (УЗИ, КТ, МРТ).

2. Гиперэхогенный, гипоэхогенный и смешанный характер очагового образования при УЗИ.

3. Гиподенсивный или гиперденсивный типы МТС очагов в печени при нативной КТ.

4. Хорошая визуализация в гиповаскулярных метастазов в портальную фазу, а гиперваскулярных – в артериальную фазу мультифазного КТ-исследования.

5. Гипоинтенсивность МТС на Т1-взвешенных изображениях и умеренно выраженная гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях при МРТ.

Объем поражения при ПРП колебался от 01.01.01 см3 (в среднем 879±311 см3). В 12 случаях выполнена гемигепатэктомия, холецистэктомия.

Суммарный объем метастазов в печени колебался в пределах 4,2-1800 см3 (в среднем 193±81,3 см3). С учетом локализации и объема метастатического поражения печени операбельными признаны 174 (72,8%) пациента, неоперабельными – 65 (27,2%). Гемигепатэктомия, холецистэктомия выполнены в 96 (40,2%) случаях, криодеструкция МТС рака в печени – в 78 (32,6%), в 65 (27,2%) случаях проводилась симптоматическая и химиотерапия.

Нарушения гепатобилиарной системы при злокачественных опухолях печени имеют характерные особенности, которые находятся в зависимости от характера опухоли и объема поражения.

Цитолитический синдром при вторичном раке печени определяется в 35,1% случаев по активности ЛДГ, а по активности АЛТ и АСТ – в 2-3 раза реже, тогда как при первичном раке печени – в 87,2% случаев по активности АСТ. Холестатический синдром при вторичном раке печени выявляется чаще цитолитического: по активности ЩФ – в 82,8% случаев, по активности ГГТП – в 37,6%, тогда как при ПРП холестатический синдром выявляется в 100% случаев по активности и ЩФ, и ГГТП (рис. 4).

Рис. 4. Биохимические маркеры цитолитического и холестатического синдромов при первичном и вторичном раке печени

Белково-синтетическая функция печени по содержанию альбумина, общего белка в сыворотке крови, а также основных факторов свертывающей системы в плазме крови не нарушена при первичном и вторичном раке печени.

В системе гемостаза отмечается активация свертывающей системы крови со снижением, в среднем в 2 раза ниже нормы, основного антикоагулянта – АТ-III, несколько более выраженная при ПРП, что может быть связано с его потреблением и снижением синтеза.

При первичном раке печени РЭА выявляется в 1,7, АФП – в 2,7 раза чаще, а СА 19-9 – в 1,2 раза реже, чем при вторичном раке печени (рис. 5). Однако, несмотря на достоверные различия с нормальными значениями содержания СА 19-9 и РЭА при первичном и вторичном раке печени, различия между ними недостоверны. Недостоверны также и средние значения АФП как с нормой, так и в сравниваемых группах больных первичным и вторичным раком печени.

Поглотительно-выделительная функция гепатоцитов при ПРП, в сравнении с метастатическим раком печени, нарушена более существенно: клиренс крови – в 1,8 раза, время максимального накопления РФП гепатоцитами – в 1,5, а период полувыведения РФП из паренхимы печени – в 2,2 раза больше, чем при метастатическом раке печени.

Рис. 5. Онкомаркеры при первичном и вторичном раке печени

Различия функциональной активности ЖП при первичном и вторичном раке печени также существенно различаются. При вторичном раке печени латентное время реакции ЖП на желчегонный агент в среднем в 1,7 раза больше, время появления РФП в желчном пузыре – в 1,9, время максимального накопления РФП в желчном пузыре – в 1,75, период полувыведения РФП из желчного пузыря – в 1,85 раза, показатель секреторной функции желчного пузыря – в 2,74 раза достоверно больше, а показатель двигательной функции желчного пузыря в 1,73 раза меньше, чем при ПРП (табл. 2).