Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени На правах рукописи (стр. 7 )

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм комплексного обследования больных раком печени.

1.1. Предоперационный период:

Общий анализ крови, включая количество тромбоцитов. Исследование системы гемостаза: время свертывания, длительность кровотечения, протромбиновое время, АЧТВ, ФГ, AT-III, ФА. Биохимические исследования: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, общий белок, глюкоза, альфа-амилаза. Онкомаркеры в сыворотке крови: СА 19-9, РЭА, АФП. Лучевые методы исследования: УЗИ печени с прицельной биопсией, КТ (или МРТ) верхнего этажа брюшной полости. Радионуклидные исследования: КГБГСГ с технецием-99m-броммезидой. Фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией. При необходимости КТ органов брюшной полости для выявления рецидивов рака в зоне послеоперационных анастомозов, желудка и толстой кишки. При необходимости диагностическая лапароскопия или эксплоративная лапаротомия с пункционной биопсией печени.

1.2. Ранний послеоперационный период:

Патоморфологическое исследование удаленной доли печени, ЖП и лимфоузлов (экстренное – во время операции, окончательное - в 1-3-и сутки после операции). Общий анализ крови, включая количество тромбоцитов: 1-3, 7-14-е сутки после операции. Исследование системы гемостаза (время свертывания, длительность кровотечения, протромбиновое время, АЧТВ, ФГ, ATIII, ФА): 1-3, 7-14-е сутки после операции. Биохимические исследования (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, общий белок, глюкоза, альфа-амилаза): 1-3, 7-14-е сутки после операции. УЗИ печени (при необходимости КТ или МРТ): 7-14-е сутки после операции. При необходимости (наличие клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности или механической желтухи) КГБГСГ с технецием-99m-броммезидой.

1.3. Поздний послеоперационный период:

УЗИ печени (при необходимости КТ или МРТ), онкомаркеры в сыворотке крови (СА 19-9, РЭА, АФП): 1-е полугодие – 1 раз в 2 мес, 2-е полугодие – 1 раз в квартал, 2-й год после операции – 1 раз в полугодие, в последующем – по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

Общий анализ крови, биохимические исследования (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, общий белок): 1-й год – 1 раз в полугодие, в последующем – по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия при необходимости с прицельной биопсией - 1 раз в год. При необходимости КТ желудка, толстой кишки на предмет рецидивов рака в области послеоперационных анастомозов.

2. Объем злокачественных опухолей печени целесообразно рассчитывать по формуле: V=[(πD3):6], где V – объем очага (см3), π=3,14, D –диаметр патологического очага (см), определяемый при лучевых методах исследования. При наличии нескольких очагов объем каждого из них определяют отдельно, а затем суммируют.

3. Факторами риска ранних рецидивов вторичного рака печени после гемигепатэктомии являются: возраст пациента менее 60 лет, суммарный объем метастазов менее 64 см3 или диаметр одиночного метастаза менее 4 см, концентрация СА 19-9 в сыворотке крови превышает норму менее чем в 2 раза (менее 48 Е/мл), РЭА и альфа-фетопротеин в норме, при нормальных значениях поглотительно-выделительной функции печени, латентного времени реакции ЖП на желчегонный агент и времени максимального накопления РФП в Ж. протоках. В таких случаях предпочтительна криодеструкция метастазов.

4. Факторами риска ранних рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции метастазов являются: одиночный метастаз более 4 см в диаметре или суммарная масса нескольких метастазов более 64 см3, концентрация СА 19-9 в сыворотке крови в 2 раза и более выше верхней границы нормы (более 48 Е/мл), время появления желчи в желчном пузыре в норме или менее 20 мин, ПСФ желчного пузыря в норме или не менее 5,0, ПСФ внутрипеченочных желчных протоков в норме или менее 3,0, соотношение ПСФ желчного пузыря и ПСФ внутрипеченочных желчных протоков в норме или не менее 2,0. В таких случаях предпочтительна резекция печени или гемигепатэктомия.

5. Дифференциально-диагностические критерии первичного и метастатического рака печени (табл. 7).

Таблица 7

Клинико-лабораторные показатели	Первичный рак печени	Метастатический рак печени
Цирроз печени, хронический гепатит	Есть (у 9/10 больных)	Нет
Рак толстой кишки, желудка или  другой локализации	Нет	Есть
Цитолитический синдром	Есть (активность АЛТ, АСТ  в 1,5-3 и более раз выше ВГН)	Нет
Холестатический синдром	Значительный (активность ЩФ, ГГТП в 3-5 и более раз > ВГН)	Умеренный (активность ЩФ и ГГТП менее чем в 2 раза > ВГН)
Концентрация общего холестерина  в сыворотке крови	Снижена	В норме
Альфа-фетопротеин	В 1,5-5 и более раз > ВГН	В норме
СА 19-9	В 2-4,4 раза > ВГН	В 2,5-5 раз  > ВГН
РЭА	В 2,3-3,4 раза > ВГН	В 1,25-2,5 раз > ВГН
Показатели компьютерной гепатобилигастросцинтиграфии
Клиренс крови  (мин)	В 1,5 раза и более > ВГН	В норме
Время макс. накопления  РФП гепатоцитами (Тmax печени) (мин)	В 1,5 раза и более > ВГН	В норме или менее чем в 1,5 раза > ВГН
Период полувыведения  РФП из паренхимы печени (Т1\2) (мин)	В 1,5 раза и более > ВГН	В норме
Тлат  (время реакции ЖП на сорбит) (мин)	В норме	В норме или менее чем в 1,5 раза > ВГН
Время появления РФП в ЖП (мин)	В норме или менее чем в 1,5 раза > ВГН	В 2 и более раз > ВГН
Время максимального накопления РФП в ЖП (Tmax) (мин)	В норме	В норме или менее чем в 1,5 раза >ВГН
Период полувыведения препарата из ЖП (Т1\2) (мин)	В норме или менее чем в 1,5 раза > ВГН	В 2 и более раз > ВГН
ПДФ ЖП (%)	В норме	В 1,5 раза и более < нижней границы нормы
ПСФ ЖП	В 3 раза и более < нижней границы нормы	В 1,5 раза и менее < нижней границы  нормы
Период полувыведения препарата из Ж. протоков (мин)	В 1,2 раза и более > ВГН	В норме
ПСФ Ж. протоков	На нижней границе нормы	На верхней границе нормы
Соотношение ПСФ ЖП и Ж. протоков	Меньше нормы	Меньше нормы или на нижней границе нормы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Разновидности объемных поражений печени и возможности методов лучевой диагностики на этапах их хирургического лечения // Кубанский науч. мед. вестн. – 2005. – №7-8 (80-81). – С.14-16 (соавт. ). Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке морфофункционального сосотояния гепатобилиарной системы после обширных резекций печени по поводу ее злокачественного поражения // Кубанский науч. мед. вестн. – 2006. – № 11(92). – С.7-11. Оптимизация ультразвуковой диагностики при гепатоцеллюлярном раке // Кубанский науч. мед. вестн. – 2006. – № 3-4 (84-85). – С.5-11 (соавт. ). Ультразвуковая диагностика состояния печени после гемигепатэктомии по поводу злокачественного метастазирования печени // Кубанский науч. мед. вестн. – 2006. – № 3-4 (84-85). – С.11-14. Возможности лечебно-диагностических малоинвазивных вмешательств при метастазах в печень // Мед. визуал. – 2007. – № 6. – С. 113-117 (соавт.: , , ). Комплексная лучевая диагностика объемных образований печени // Матер. межрег. конф.: Актуальные вопросы диагностики в клинической практике. – М., 2007. – С. 52 (соавт.: , , ). Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке морфофункционального состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени // Матер. первого съезда хир. ЮФО. – Краснодар, 2007. – С.174-175. Опыт магнитно-резонансной диагностики объемных образований печени // Матер. межд. конф.: Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине. – Казань, 2007. – С.24 (соавт.: , , ). Биохимические показатели крови при метастазах в печень рака прямой, сигмовидной и проксимальных отделов ободочной кишки // Кубанский науч. мед. вестн. – 2008. – № 5 (104). – С.7-10. Возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии в предоперационной оценке метастатического поражения печени у больных колоректальным раком // Ультразв. и функц. диагн. – 2008. – № 4. – С. 111. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи по данным комплексного магнитно-резонансного исследования // Сб. ст. и тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. – М., 2008. – С. 130-131 (соавт.: , , ). Компьютерная томография в дифференциальной диагностике диффузных поражений печени // Мед. визуал. – 2008. – № 5. – С.43-47 (соавт.: , ,  , ). Магнитно-резонансная семиотика метастатического поражения печени // Сб. ст. и тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. – М., 2008. – С.132-133 (соавт.: , , ). Особенности применения критерия Хz при доказательстве однородности половозрастной структуры больных разных групп // Информ. и сист. управл. – 2008. – № 2(16) – С. 122-124 (соавт.: , , ). Совокупность лабораторных показателей при первичном и вторичном раке печени // Онкохирургия. – 2008. – № 1. – С.32-33 (соавт.: , ). Magnetic resonance imaging in metastatic lesions of the liver due to colon cancer // Proktologia. – 2008. – № 1. – Р. 46-46 (soaut.: Dmitraschenko A. A., Filatov A. I., Skripnikov A. V.). Возможности компьютерной томографии в диагностике ранних проявлений метаболического синдрома // Мед. визуал. – 2009. – С.43-47 (соавт.: , Якуба В, В, ). Лабораторные методы исследования функционального состояния гепатобилиарной системы в дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени // Анналы хир. гепатол. – 2009. – С.43-47 (соавт.: , ).