Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени На правах рукописи (стр. 4 )

При вторичном раке печени период полувыведения РФП из Ж. протоков в среднем в 1,4 раза меньше, а показатель секреторной функции внутрипеченочных желчных протоков в 1,5 раза больше, чем при ПРП.

Соотношение ПСФ желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков при ПРП достоверно в 2 раза меньше, чем при МТС рака в печени, что свидетельствует о большей, чем при вторичном раке печени, заместительной функции Ж. протоков при ПРП в связи с более выраженным снижением секреторной функции ЖП, что обусловлено, на наш взгляд, большим объемом поражения при ПРП (в среднем в 4 раза) в сравнении с метастатическим раком печени. Достоверно различаются также состояние сфинктеров Люткенса и Одди, а также наличие ДГР при первичном и вторичном раке печени.

Таблица 2

Показатели ГБСГ при первичном и вторичном раке печени

Показатели транзита броммезиды-Тс-99m	Норма (средние значения)	Первичный рак печени (n=47)	Вторичный рак печени (n=239)	Достов. различий (p)
Показатели, характеризующие функцию гепатоцитов (поглотительно-выделительную функцию печени)
Клиренс крови (Т1/2: 5-15 мин) (мин)	8,73±0,19	18,8±4,1*	8,77±0,43	<0,05
Время макс. накопл. РФП гепатоц. (Тmax печени) (мин)	10,6±0,23	21,2±2,65*	13,8±0,52*	<0,05
Период полувыв. РФП из паренх. печени (Т1/2) (мин)	23,9±0,57	62,3±13,7*	28,5±1,43*	<0,05
Показатели, характеризующие функцию ЖП
Тлат (время реакции ЖП на сорбит) (мин)	4,38±0,48	8±2,16*	13,6±1,92*	<0,05
Время появления РФП в ЖП (мин)	6,16±0,33	10,3±1,92*	19,5±2,59*	<0,05
Время макс. накопления РФП в ЖП (Tmax) (мин)	33,4±0,89	25±2,3*	43,7±1,76*	<0,05
Период полувыведения препар. из ЖП (Т1/2) (мин)	25,6±1,64	39,8±3,5*	73,9±9,16*	<0,05
ПДФ ЖП (%)	48,5±2,76	41,8±6,3	24,2±2,57*	<0,05
ПСФ ЖП : (п10:п9)	9,79±0,68	1,9±0,39*	5,2±0,547*	<0,05
Показатели, характеризующие функцию Ж. протоков
Тлат (время реакции Ж. протока сорбит) (мин)	7,03±1,15	11,0±1,54*	8,22±0,903	>0,05
Время появления РФП в Ж. протоках (мин)	5,65±0,56	3,43±0,58*	3,77±0,56*	>0,05
Время макс. накопл. РФП в Ж. протоках (Tmax) (мин)	24,6±1,7	28,6±3,18	25,2±1,56	>0,05
Период полувывед. препар. из Ж. протоков (Т1/2) (мин)	28,4± 3,13	52,4±7,53*	37,8±2,63*	<0,05
ПДФ Ж. протоков (%)	53,5±3,6	36,9±4,33*	46,0±2,85	>0,05
ПСФ Ж. протоков: (п19:п9)	2,13±0,2	1,72±0,25	2,62±0,279	<0,05
Соотношение функций ЖП и Ж. протоков
Соотнош. ПДФ ЖП и Ж. протоков	0,94±0,06	2,28±0,97	0,752±0,13	>0,05
Соотнош. ПСФ ЖП и Ж. протоков	5,0± 0,48	1,31±0,17*	2,6±0,425*	<0,05
Показатели, характеризующие состояние сфинктеров Люткенса, Одди, время появления желчи в кишечнике, наличие ДГР
Состояние сфинктера Люткенса	N-тонус	0,167±0,11	0,68±0,081*	<0,05
Состояние сфинктера Одди	N-тонус	-0,5±0,12*	-0,38±0,12*	<0,05
Время появл. РФП в кишечнике (мин)	37,2±1,04	25,9±2,75*	30,3±2,16*	>0,05
Дуоденогастральный рефлюкс (%)	0	0±0	9,95±2,38*	<0,05
Эвакуаторная функция желудка
Эвакуация из желудка «жидкой пищи» (Т1/2 вывед.) (мин)	7,09±0,33	11,9±2,64	9,64±1,34	>0.05

* Различия показателей достоверны в сравнении с нормой.

Примечания: 1. в целях статистического анализа показателей, характеризующих функцию сфинктеров Люткенса и Одди, условно принято: нормотонус – (0), гипертонус – (±1), гипотонус – (-1);  2. В графе «Достоверность различий» – показана достоверность различий показателей при первичном и вторичном раке печени.

Если при вторичном раке печени преобладает гипертонус сфинктера Люткенса (СЛ) и отмечается ДГР, то при ПРП достоверно чаще встречается гипертонус СО при отсутствии у всех пациентов ДГР. Установлено, что чем больше масса МТС рака в печени, тем больше СОЭ, активность ЛДГ, ЩФ, ГГТП, содержание онкомаркеров, но меньше активность альфа-амилазы, снижаются поглотительная функция гепатоцитов, секреторная функция ЖП и Ж. протоков, а также их соотношение. При равных объемах поражения – гигантских размеров (более 50% объема нормальной печени) – у больных с МТС рака в печени активность ГГТП в 1,9 раза меньше, время появления, максимум накопления и период полувыведения желчи из ЖП в 1,6-1,8 раза больше, чем при ПРП.

Изучено в динамике состояние гепатобилиарной системы у 96 больных метастатическим раком печени (30 женщин и 66 мужчин) в возрасте 42-76 (в среднем 62,2±2,89 лет), которым была выполнена гемигепатэктомия в сочетании с холецистэктомией. В 90 случаях были МТС в печени колоректального рака, в 6 – рака желудка. Все больные до гемигепатэктомии были ранее оперированы по поводу первичного рака, получали радио - и химиотерапию. До гемигепатэктомии, во время операции и на следующие сутки, на 14-21-е сутки, а также через 6-9 мес после операции выполнялись лабораторные, инструментальные, лучевые и радионуклидные исследования гепатобилиарной системы.

В раннем послеоперационном периоде после гемигепатэктомии умерло 8 (8,3%) больных: 4 – на 10-е сутки после операции от острой коронарной недостаточности, 2 – от массивной ТЭЛА на 9-е сутки после гемигепатэктомии, 2 – во время операции от массивного кровотечения, геморрагического шока вследствие повреждения нижней полой вены.

При контрольном обследовании 88 пациентов в период от 2 до 20 мес. после гемигепатэктомии рецидивов МТС в печени не выявлено у 54 (61,4%) пациентов (у всех источником МТС был рак толстой кишки), у 34 (38,6%) больных выявлен рецидив МТС рака: у 30 – при локализации первичной опухоли в толстой кишке, у 4 – рецидив рака желудка в области анастомоза и множественные МТС в оставшуюся долю печени, забрюшинные лимфоузлы. Рецидивы МТС рака в печени после гемигепатэктомии, холецистэктомии установлены в следующие сроки: через 2 мес – в 8 случаях, через 3 мес – в 10, через 5 мес – в 10, через 6; 9 и 20 мес – в 2 случаях соответственно.

Установлено, что гемигепатэктомия во время операции сопровождается резко выраженным цитолитическим синдромом (рис. 6), активацией системы гемостаза с умеренной тромбоцитопенией потребления и гематологической реакцией, типичной для операционной травмы.

Рис. 6. Биохимические маркеры цитолитического синдрома и активность б-амилазы при метастатическом раке печени до и после гемигепатэктомии, холецистэктомии

Через 2-3 недели после операции сохраняются повышенными маркеры холестатического и цитолитического синдромов. Через 6-9 мес лабораторные показатели приближаются к нормальным значениям, за исключением активности ЩФ (рис. 7).

Содержание СА 19-9 через 2-3 недели после гемигепатэктомии уменьшилось по сравнению с предоперационным уровнем, в среднем, в 4,4 раза, РЭА – в 1,4 раза (рис. 8).

Через 6-9 мес после операции концентрация СА 19-9 в среднем по группе нормализовалась, а РЭА – в среднем несколько превышала верхнюю границу нормы (ВГН). Альфа-фетопротеин от нормы не отличался до и после гемигепатэктомии.

Гепатобилисцинтиграфия через 2-3 недели после гемигепатэктомии документирует ухудшение функции гепатоцитов, повышение двигательной функции Ж. протоков, развитие в 90% случаев гипотонуса СО. Поглотительная функция гепатоцитов снижается. Кинетика желчи в желчных протоках усиливается (в сравнении с предоперационным периодом уменьшаются время появления, время максимального накопления и период полувыведения РФП соответственно в 1,8, 1,6 и 1,4 раза), двигательная их функция увеличивается в 1,45 раза. На 25% уменьшается частота расширения Ж. протоков (табл. 3).

Рис. 7. Биохимические маркеры холестатического синдрома при метастатическом раке печени до и после гемигепатэктомии, холецистэктомии

Рис. 8. Онкомаркеры при метастатическом раке печени до и после гемигепатэктомии, холецистэктомии

Таблица 3

Показатели ГБСГ до и после гемигепатэктомии (n=88)

Показатели транзита броммезиды-Тс-99м	Норма (средние значения)	Сроки до и после гемигепатэктомии
Исходные данные	Через 2-3 недели	Через 6-9 мес
Клиренс крови (Т1/2: 5-15 мин, 3-8 кадр) (мин)	8,73±0,19	8,86±0,6	10,0±0,61	9,4±0,4
Время макс. накопл. РФП гепатоц. (Тmax) (мин)	10,6±0,23	13,6±0,93*	14,6±1,08*	12,8±1,36
Период полувыведения РФП из паренх. печени (Т1\2 вывед.) (мин)	23,9±0,57	29,1±2,13	29,6±3,38	20±0,8
Тлат (время реакц. ЖП на желчегон. агент) (мин)	4,38±0,48	11,9±1,85*	Холецистэктомия
Время появления РФП в ЖП (мин)	6,16±0,33	17±1,21*
Время макс. накопл. РФП в ЖП (Tmax) (мин)	33,4±0,89	44±2,2*
Период полувыв. РФП из ЖП (Т1/2) (мин)	25,6±1,64	74,6±15,5*
ПДФ ЖП (%)	48,5±2,76	21,8±3,73*
ПСФ ЖП	9,79±0,68	5,59±0,65*
протоков	Не рас-ширены (0)	0,5±0,14* Расш. – в 50%	0,25±0,16 Расш. – в 25%	0,4±0,245 Расш. – в 40%
Тлат (вр. реакц. Ж. протоков на сорбит) (мин)	7,03±1,15	6,71±1,82	10,0±1,53	10,3±4,18
Время появл. РФП в Ж. протоках (мин)	5,65±0,56	6,57±1,12	3,6±0,77*/**	2,8±0,8*/**
Время макс. накопл. РФП в Ж. протоках (Tmax) (мин)	24,6±1,7	30,3±2,59	18,8±1,37 */**	21,4±2,52
Период полувыв. РФП из Ж. протоков (Т1/2) (мин)	28,4±3,13	36,5±4,52	25,4±2,0**	23±0,63**
ПДФ. Ж. протоков (%)	53,5±3,6	46,1±4,65	66,9±3,84 */**	70,8±1,93 */**
ПСФ Ж протоков	2,13± 0,2	3,33±0,48*	3,03±0,42	3,94±0,96
Соотн. ПДФ ЖП и Ж. протоков	0,94±0,06	0,76±0,21	Холецистэктомия
Соотн. ПСФ ЖП и Ж. протоков	5,0±0,48	1,75±0,18*
Состояние сфинктера Люткенса	N-тонус	0,5±0,15 * Гипертонус – 50%
Состояние сфинктера Одди	N-тонус	-0,14±0,17 Гипертонус в –14,3%, гипотонус в –28,6%	-0,9±0,1 */** Гипотонус в – 90%	-1,0±0,0 */** Гипотонус в – 100%
Время появления РФП в кишечнике (мин)	37,2±1,04	35,7±2,6	18,2±2,88*/**	20,2±1,62 */**
Дуоденогастральный рефлюкс  (%)	0%	11,6±4,7*	11,4±3,59* обнаружен в 40%	0±0 отсутствует в 100%
Т1/2 вывед. из желудка «жидкой пищи» (мин)	7,09±0,33	11,1±3,2	14,2±4,87	7,6±0,98

*  Различия достоверны в сравнении с нормой; ** - различия достоверны в сравнении с исходным уровнем до операции.