Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени На правах рукописи (стр. 5 )

Примечание: в целях статистического анализа нецифровых показателей условно принято: состояние СЛ и СО: нормотонус (0), гипертонус (+1), гипотонус (-1); состояние Ж. протоков: не расширены (0), расширены (1).

В 90% случаев развивается гипотонус СО и в среднем почти в 2 раза укорачивается время появления желчи в кишечнике. Дуоденогастральный рефлюкс выявляется в 40% случаев. Через 6-9 мес после операции отмечаются улучшение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, исчезновение ДГР у всех больных, функциональная активность Ж. протоков, как и в раннем послеоперационном периоде, сохраняется без изменений, гипотонус СО наблюдается у всех пациентов.

Поглотительная функция гепатоцитов восстанавливается до предоперационного уровня, а выделительная – усиливается. Изменения функционального состояния желчных протоков, выявленные через 2-3 недели после гемигепатэктомии, сохраняются в течение 6-9 мес. Гипотонус СО выявляется в 100% случаев. Дуоденогастральный рефлюкс ни в одном случае не выявлен.

Определенный интерес представляло выявление прогностических критериев ранних МТС рака в печени после гемигепатэктомии, для чего больные были распределены на 2 группы. В I группу вошли 54 больных, у которых в течение 6-9 мес после гемигепатэктомии рецидивирующих МТС рака в печени не выявлено, во II группу – 34 больных, у которых в течение 2-20 мес после гемигепатэктомии выявлены рецидивы МТС преимущественно колоректального рака в печени (рис. 9).

Рис. 9. Частота рецидивов метастатического рака печени после гемигепатэктомии

Прогностические критерии развития ранних рецидивов метастазов рака в печени после гемигепатэктомии представлены в табл. 4.

Оказалось, что чем моложе пациент и чем меньше масса МТС рака в печени (рис. 10), чем меньше концентрация в сыворотке крови СА 19-9 и РЭА, тем больше риск рецидива вторичного рака печени.

Таблица 4

Прогностические критерии развития ранних рецидивов

метастазов рака в печени после гемигепатэктомии (n=88)

Показатели	Ранние рецидивы метастазов в печени после гемигепатэктомии
не было (n=54)	развились (n=34)
Средний возраст больных (лет)	63,7±5	54,7±3,7
Средний объем метастазов (см3)	133±80,5	60±26,5
Тромбоциты (109/л)	223±17,1	166±18,9*
СОЭ (мм/ч)	12,4±2,77	6±0,57*
АЧТВ (с)	52±2,5	44±0,57*
СА 19-9 (Е/мл)	68,7±39,5	36,7±1,91
РЭА (нг/мл)	14,8±8,26	2,08±0,64
Время макс. накопления РФП гепатоцитами (Тmax печени) (мин)	14,2±1,4	11,3±2,4
Период полувывед. РФП из паренхимы печени (Т1/2 вывед.) (мин)	32,3±3,29	23,7±3,18
Тлат (время реакции ЖП на желчегонный агент – сорбит (мин)	12,3±2,7	3,3±2,4*
Тмах накопления желчи в Ж. протоках (мин)	29,7±2,16	22,1±2,2*

* Различия достоверны

У пациентов, у которых в последующем после гемигепатэктомии развились рецидивирующие МТС рака в печени, до операции достоверно было меньше количество тромбоцитов, АЧТВ, СОЭ, латентное время реакции ЖП на желчегонный агент и время максимального накопления желчи в Ж. протоках по сравнению с группой больных, у которых рецидивирования метастатического рака печени не было за период наблюдения (до 20 мес после операции).

Рис. 10. Развитие ранних рецидивов метастазов после гемигепатэктомии у больных вторичным раком печени в зависимости от объема поражения

У больных, у которых после гемигепатэктомии рецидивов МТС рака в печени не было установлено, до операции больше нормы было латентное время реакции ЖП на желчегонный агент, больше нормы было время максимального накопления РФП в Ж. протоках и у половины пациентов был гипотонус СО, тогда как у больных, у которых после гемигепатэктомии были установлены рецидивы МТС рака в печени, данные показатели КГБГСГ были в норме. Кроме того, если во II группе больных время максимального накопления РФП гепатоцитами и период его полувыведения из паренхимы печени от нормы не отличались, то в I группе больных эти показатели превышали нормальные значения.

Изучено в динамике состояние гепатобилиарной системы у 78 больных метастатическим раком печени (14 женщин и 64 мужчины) в возрасте 56-78 (в среднем 65,2±1,97) лет, которым была выполнена криодеструкция МТС рака в печени с помощью установки «ERBE CRYO 6» фирмы «ERBE» (Германия). Все больные до криодеструкции были ранее оперированы по поводу колоректального рака.

До криодеструкции, на следующие, на 7-14-е сутки, а также через 2-7 мес после операции больным выполнялось комплексное исследование гепатобилиарной системы.

Размеры метастатических узлов колебались в пределах от 1 до 8,5 см в диаметре, количество которых достигало 5. Масса опухолевой ткани в печени колебалась от 4,2 до 289,7 г. По данным КТ, масса МТС колоректального рака печени составила в среднем 67,7±25,2 г, по данным УЗИ – 62,7±21,3 г.

На 2-е сутки после криодеструкции МТС рака в печени умерло 2 (2,6%) больных от острой коронарной недостаточности. При контрольном обследовании 76 больных в сроки до 7 мес после криодеструкции рецидивирующих МТС рака в печени не выявлено у 32 (42,1%) пациентов, в 44 (57,9%) случаях выявлены (рис. 11).

Рис. 11. Частота рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции метастазов

Рецидивы МТС рака в печени после криодеструкции выявлены в сроки: через 1 мес – в 6 случаях, через 2 мес – в 10 случаях, через 3 мес – в 16, через 7 мес – в 12 случаях, 12 из них была выполнена расширенная гемигепатэктомия. Двое больных с рецидивом МТС рака в печени, оперированных на фоне цирроза печени, умерло через 9 мес после криодеструкции при явлениях прогрессирующей печеночной недостаточности, асцита, механической желтухи.

На наш взгляд, рецидивы МТС колоректального рака в печени в первые 7 мес после их криодеструкции могут быть обусловлены, по-видимому, наряду с установленными очагами поражения, наличием очень мелких МТС, которые современными методами диагностировать пока проблематично из-за ограниченности диагностических возможностей лучевых методов визуализации очагов менее 3-5 мм в диаметре.

Во время криодеструкции МТС рака в печени и на следующие сутки отмечается повышение более чем в 20 раз активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) (рис. 12), активация свертывания крови с тромбоцитопенией потребления. Реакция периферической крови типична для операционной травмы.

Рис. 12. Биохимические маркеры цитолитического синдрома до и после криодеструкции метастазов рака в печени

Биохимические и гематологические показатели через 2-7 мес после криодеструкции в основном восстанавливаются до предоперационного уровня. Сохраняются цитолитический (по активности ЛДГ) и холестатический (по активности ЩФ) синдромы (рис. 13).

Рис. 13. Биохимические маркеры холестатического синдрома до и после криодеструкции метастазов рака в печени

Содержание СА 19-9 через 1-2 недели после криодеструкции уменьшилось по сравнению с предоперационным уровнем в 2 раза, а РЭА, наоборот, в 2 раза увеличилось. Через 2-7 мес после операции концентрация этих онкомаркеров  в сыворотке крови нормализовалась (рис. 14). АФП от нормы не отличался ни до, ни после криодеструкции.

Рис. 14. Онкомаркеры при вторичном раке печени до и после криодеструкции метастазов

По данным ГБСГ, через 1-2 недели после криодеструкции МТС рака в печени нормализуются поглотительная функция гепатоцитов и латентное время реакции ЖП на желчегонный агент, приближается к нормальным значениям время появления желчи в ЖП, а время максимального накопления желчи в Ж. протоках укорачивается и становится меньше нормы, в 100% случаев развивается гипотонус СО и в 2 раза укорачивается время появления желчи в кишечнике (табл. 5).

Через 2-7 мес после криодеструкции поглотительная функция гепатоцитов восстанавливается до предоперационного уровня, а выделительная – усиливается.

Время реакции ЖП на желчегонный агент имеет тенденцию к исходному увеличению. В сравнении с предоперационным периодом показатель секреторной функции ЖП уменьшился почти в 3 раза, а аналогичный показатель Ж. протоков – в 1,8 раза.

Таблица 5

Показатели ГБСГ до и после криодеструкции МТС рака в печени

Показатели транзита броммезиды-Тс-99m	Норма (средние значения)	Сроки до и после криодеструкции (n=76)
Исх. данные	Через 1-2 недели	Через 2-7 мес
Клиренс крови (Т1/2: 5-15 мин, 3-8 кадр) (мин)	8,73± 0,19	8,25±0,66	9,4±0,34	7,43±0,68
Время макс. накопл. РФП гепатоц. (Тmax печени) (мин)	10,6± 0,23	12,5±0,64*	9,9±0,6**	12,0±0,61*
Период полувыведения РФП из паренх. печени (Т1/2 вывед.) (мин)	23,9± 0,57	28,6± 2,16	22,6±2,69	19,6±1,15 */**
Тлат (время реакции ЖП на желчегонный агент – сорбит) (мин)	4,38± 0,48	12,2±2,28*	3,6±1,44**	8,5±0,5 */**
Время появления РФП в ЖП (мин)	6,16± 0,33	23,3±5,53*	14,6±0,6 */**	14,0±2,31 */**
Время макс. накопл. РФП в ЖП (Tmax ЖП) (мин)	33,4± 0,89	47,0±2,09*	42,8± 7,03	30,0±4,62**
Период полувыв. препар. из ЖП (Т1/2 вывед.) (мин)	25,6± 1,64	85,5±19,5*	86,8± 38,5	67,5±21,7
ПДФ ЖП (%)	48,5± 2,76	21,9±1,11*	29,8±16,5	34,5±14,1
ПСФ ЖП	9,79± 0,68	6,92±1,11*	8,26±0,84	2,55±0,54 */**
Состояние внутрипеченочных желчных протоков	(0±0) Не расш.	+0,58±0,14* Расш. в 58%	+0,6±0,16* Расш. в 60%	+1,0±0*/** Расш. 100%
Тлат (вр. реакц. Ж. протоков на желчегон. агент) (мин)	7,03± 1,15	8,83±1,85	9,6±2,04	9,14±1,37
Время появл. РФП в Ж. протоках (мин)	5,65± 0,56	2,83±0,45*	2,6±0,6*	2,86±0,85*
Время макс. накопл. РФП в Ж. протоках (Tmax) (мин)	24,6± 1,7	25,8± 3,4	17,3±2,18*/**	20,9±1,37
Период полувыв. РФП из Ж. протоков (Т1/2 вывед.) (мин)	28,4± 3,13	37,2±4,97	26,5±4,71	28,9±5,23
ПДФ Ж. протоков (%)	53,5± 3,6	47,2±5,68	64,7±6,74	63,4±6,27**
ПСФ Ж. протоков	2,13± 0,2	3,47±0,7	2,26±0,38	1,93±0,31**
Соотн. ПДФ ЖП и Ж. протоков	0,94± 0,06	0,761±0,178	0,62±0,26	0,475±0,13*
Соотн. ПСФ ЖП и Ж. протоков	5,0± 0,48	2,63±0,72*	3,68±0,62	1,75±0,3*
Состояние сфинктера Люткенса	N-тонус	+0,81±0,12* Гипертонус – в 81,8%	+0,33±0,33 Гипертонус– в 66,7% гипотонус – в  33,3%	+0,667±0,33 Гипертонус– в 66,7%
Состояние сфинктера Одди	N-тонус	+0,083± 0,28 Гипертон. в 50%,  гипотон – в 41,7%	-1,0±0 */** Гипотонус – в 100%	-0,71±0,18 */** Гипотонус –в 71,4%
Время появления РФП в кишечнике (мин)	37,2± 1,04	38,3±4,78	18,8± 3,36 */**	22,0±4,16 */**
Дуоденогастральный рефлюкс  (%)	0%	7,08±2,9* Обн. в 41,7%	8,4±3,08* Обн. в 50%	8,86± 3,56* Обн. в 57,1%
Т1/2 вывед. из желудка «жидкой пищи» (вода, меченая РФП) (мин)	7,09± 0,33	7,09±0,93	10,9± 2,01	10,6± 1,66

* Различия достоверны в сравнении с нормой; ** различия достоверны в сравнении с исходным уровнем до операции.