Дисциплина «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» (стр. 2 )

Первичные субпекторальные флегмоны (аденофлегмоны) развиваются вследствие воспаления расположенной здесь небольшой группы лимфоузлов, лежащих на пути лимфооттока от молочной железы. Как уже говорилось, слабыми местами задней стенки субпекторального пространства являются участки ключично-грудной фасции выше и ниже малой грудной мышцы. На этих уровнях гнойный процесс может перейти на клетчатку подмышечной полости.

Поддельтовидная флегмона возникает как осложнение местных воспалительных процессов: при остеомиелите проксимального эпифиза плечевой кости и при гнойном артрите. Из поддельтовидного пространства гнойные затеки могут распространиться:

В подмышечную полость – через четырехстороннее отверстие. В подостную и надостную ямки лопатки – по ходу одноименных мышц. В подтрапециевидное пространство шеи – под lig. coracoacromiale.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Дайте определение:

а) передней границы подмышечной области и передней стенки подмышечной полости;

б) наружной границы подмышечной области и наружной стенки подмышечной полости.

Какие клетчаточные пространства разъединяет ключично-грудная фасция? Кпереди или кзади открыта предлопаточная щель? Какие мышцы образуют стенки трехстороннего отверстия:

а) сверху;

б) снизу;

в) снаружи?

Какие анатомические образования ограничивают четырехстороннее отверстие:

а) сверху;

б) снизу;

в) изнутри;

г) снаружи?

Перечислите ветви подмышечной артерии, отходящие:

а) в первом треугольнике;

б) во втором треугольнике;

в) в третьем треугольнике.

На какие ветви делится подлопаточная артерия? Какая артерия проходит через трехстороннее отверстие? С какой стороны от подмышечной артерии располагается одноименная вена? Как расположено плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии в первом треугольнике? Какие нервы возникают:

а) из наружного пучка плечевого сплетения;

б) из внутреннего пучка плечевого сплетения;

в) из заднего пучка плечевого сплетения?

Какой нерв расположен снаружи от подмышечной артерии? Какие нервы расположены кнутри от подмышечной артерии? С какой стороны от подмышечной артерии расположен подмышечный нерв? Какая подкожная вена прободает ключично-грудную фасцию? Ветви какой артерии, отходящей от подмышечной, проходят из глубины к обеим грудным мышцам, прободая ключично-грудную фасцию? Какие нервы (ветви плечевого сплетения), прободая ключично-грудную фасцию, подходят к обеим грудным мышцам?

Занятие № 3

надплечье (лопаточная область).

Плечевой сустав. Область плеча.

Локтевая область. Локтевой сустав.

Лопаточная область

Наружные ориентиры. Границы. Слои. Поверхностные мышцы. Костно-фиброзные ложа надостной и подостной ямок, их содержимое. Коллатеральные дуги, образующие межсистемные артериальные анастомозы (составные элементы этих анастомозов, их топография). Клетчаточные пространства лопаточной области и их сообщение с соседними областями (наружным треугольником шеи, поддельтовидным пространством, подмышечной полостью).

Плечевой сустав

Кости, образующие сустав. Свод сустава. Мышцы, прикрывающие сустав с разных сторон. Суставная капсула, синовиальные сумки (завороты). Пункция сустава.

Область плеча

Границы. Слои. Поверхностные вены и нервы. Фасциальные ложа. Фасциальные футляры переднего ложа. Основной сосудисто-нервный пучок, его составные элементы и их топография. Расположение срединного нерва по отношению к плечевым сосудам на разных уровнях плеча. Топография мышечно-кожного и локтевого нервов. Ветви плечевой артерии. Содержимое заднего фасциального ложа плеча. Практическое значение глубины расположения лучевого нерва на плече.

Локтевая область

Внешние ориентиры. Границы.

Передняя локтевая область. Слои. Поверхностные сосуды и нервы. Виды анастомозов между венами. Отношение вен к поверхностной и собственной фасциям. Практическое значение вен локтевого сгиба. Мышцы, формирующие локтевую ямку (стенки и дно). Добавочное сухожилие двуглавой мышцы плеча. Медиальный сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Латеральный сосудисто-нервный пучок (межмышечные промежутки лучевого и мышечно-кожного нервов). Артерии, формирующие коллатеральные дуги в передней локтевой области, в медиальной и латеральной локтевых бороздах.

Задняя локтевая область. Слои. Синовиальные сумки. Топография локтевого нерва. Артерии, формирующие коллатеральные дуги, в задней медиальной и латеральной локтевых бороздах.

Локтевой сустав

Кости, образующие локтевой сустав. Суставы, входящие в него. Ориентиры линии локтевого сустава. Пункция сустава.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ

Пути распространения гнойных затеков при воспалении плечевого сустава

Разрыв капсулы плечевого сустава при гнойном артрите происходит в ее слабых местах. Слабыми местами капсулы являются нижний (подмышечный) заворот, подлопаточная и межбугорковая синовиальные сумки. Подлопаточная синовиальная сумка расположена под сухожилием подлопаточной мышцы у основания клювовидного отростка. У новорожденных синовиальная сумка с полостью сустава не сообщается. Сообщение возникает в предшкольном периоде. Межбугорковая синовиальная сумка является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, образованным синовиальной оболочкой плечевого сустава. Межбугорковый заворот у новорожденных развит слабо, становится хорошо выраженным в предшкольном периоде. Подмышечный заворот – это выпячивание капсулы сустава в нижнем отделе. Заворот у новорожденных уже хорошо развит. К нему примыкает подмышечный нерв. Его повреждение при вывихе плеча приводит к параличу дельтовидной мышцы, а при туберкулезном артрите к ее атрофии.

Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются:

Поверхностное подтрапециевидное пространство надостной ямки – с наружным треугольником шеи, а по паравазальной клетчатке (prascapularis) – с надостным костно-фиброзным ложем Подостное и надостное костно-фиброзные ложа – с поддельтовидным клетчаточным пространством. 

Клетчатка локтевой ямки (между собственной фасцией, стенками и дном локтевой ямки) сообщается со всеми клетчаточными пространствами предплечья и задней областью плеча.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

С какими двумя ветвями подключичной артерии анастомозирует артерия, огибающая лопатку? В каком фасциальном ложе плеча располагается основной сосудисто-нервный пучок? Какой нерв проходит между двуглавой и плечевой мышцами? С какой стороны от медиальной межмышечной перегородки располагается локтевой нерв:

а) в верхней трети плеча;

б) в нижней трети плеча?

Какая ветвь плечевой артерии сопровождает лучевой нерв на плече? Какая ветвь плечевой артерии сопровождает локтевой нерв на плече? Какой сосуд и нерв располагаются над собственной фасцией в sulcus bicipitalis medialis? С какой стороны от плечевой артерии лежит срединный нерв на разных уровнях? Какие клетчаточные пространства надплечья сообщаются с областью шеи? Какая мышца ограничивает локтевую ямку:

а) снаружи;

б) изнутри?

Какие мышцы образуют дно локтевой ямки? С какой стороны от плечевой артерии располагается срединный нерв в локтевой ямке? Из какой межмышечной щели (между какими мышцами) в локтевую ямку выходит наружный кожный нерв предплечья? Между какими мышцами в локтевую область проникает лучевой нерв? С какой артериальной ветвью анастомозирует возвратная лучевая артерия? С какой артериальной ветвью анастомозирует передняя возвратная локтевая артерия? Какие артериальные ветви анастомозируют в задней медиальной локтевой борозде? Какие артериальные ветви анастомозируют в задней латеральной локтевой борозде

Занятие № 4

Область предплечья.

Кисть (области запястья, пясти и пальцев).

Операции при гнойных заболеваниях

(флегмоны, панариции).

Передняя область предплечья

Границы. Слои. Поверхностные вены и нервы. Послойная топография мышц. Внешние признаки мышц. Мышечные борозды. Наружный сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Внутренний сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Обратите внимание, что термин «медиальнее» означает ближе к локтевому краю предплечья, а «латеральнее» – к лучевому. Топография срединного нерва на разных уровнях. Топография переднего межкостного сосудисто-нервного пучка. Клетчаточные пространства предплечья.

Кисть

− Границы. Деление на области. Внешние ориентиры.

Ладонная поверхность кисти. Особенности строения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Ладонный апоневроз и комиссуральные отверстия. Мозольные абсцессы и комиссуральные флегмоны.

– Запястная область.

Запястный канал, лучевой и локтевой каналы запястья (их стенки и содержимое).

– Область пясти.

Фасциальные ложа и клетчаточные пространства ладони, их границы (стенки) и содержимое, пути инфицирования среднего фасциального ложа и дальнейшего распространения гнойного процесса. Запретная зона Канавела (проксимальная треть складки тенара). Топография поверхностной артериальной дуги, ее проекция на кожу ладони.

– Пальцы.

Особенности строения подкожной жировой клетчатки на концевой, средней и основной фалангах. Сосуды и нервы. Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища пальцев.

Синовиальные сумки ладони.

Гнойные заболевания кисти

Пути распространения (осложнения) подкожных панарициев, тендовагинитов и тенобурситов. Особенности детского возраста.

Операции при гнойных заболеваниях

Разрезы при подкожных панарициях концевой, средней и основной фаланг. Разрезы при тендовагинитах II, III, IV пальцев. Разрезы при тендовагините I пальца и лучевом тенобурсите, при тендовагините V пальца и локтевом тенобурсите.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ

Клетчатка предплечья. Самое крупное клетчаточное образование предплечья – межмышечная щель между II и III слоями мышц (в ней проходит срединный нерв). В нижней трети предплечья оно сообщается с клетчаточным пространством Пирогова—Парона через межмышечный промежуток между длинным сгибателем I пальца и глубоким сгибателем пальцев.

Подкожный панариций

Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев имеет ячеистую структуру за счет тонких вертикальных и спиральных соединительно­тканных волокон, соединяющих кожу с надкостницей ногтевых фаланг и фиброзными каналами сухожилий сгибателей на средних и основных фалангах. На концевых фалангах ячеистая структура наиболее выражена. Она имеет вид узких вертикальных столбиков, окутанных, как паутиной, соединительнотканными образованиями. Такое строение препятствует распространению воспаления по плоскости и направляет его вертикально к надкостнице (костный панариций), поскольку из-за очень толстого многослойного рогового слоя гнойник не может самопроизвольно вскрыться наружу. При воспалительном процессе из-за высокого внутритканевого давления в неподатливых подкожных структурах рано возникает сдавление сосудов и нервов, что проявляется сильными болями (бессонная ночь) и нарушением трофики, вплоть до некроза и расплавления тканей. У новорожденных и грудных детей соединительнотканные тяжи отсутствуют, гной распространяется по периферии, а не вглубь, редко бывают осложнения, и воспалительный процесс протекает с меньшими болями.