Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 114 страницах, содержит 12 рисунков, 22 таблицы. Библиографический указатель включает 32 отечественных и 153 зарубежных источников информации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ
В работу включены 189 женщин, находящихся в постменопаузе, из них 142 женщины без порока сердца и 47 женщин с КАС. Все пациенты наблюдались в ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ с ежегодным диспансерным обследованием.
Женщины, не имеющие порока сердца, были включены в исследование методом случайной выборки за период с октября 2006 года по март 2007 года, и им было выполнено одномоментное обследование. В эту группу не включались женщины с клиническими и/или эхокардиографическими признаками хронической ревматической болезни сердца, врождёнными пороками сердца; с перенесённым инфекционным эндокардитом; с системными заболеваниями соединительной ткани; остеомаляцией; с прогрессирующими онкологическими заболеваниями и другими тяжёлыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом, а также женщины, принимающие статины и средства для лечения остеопороза. По результатам ЭхоКГ на основании повторных совпадающих заключений независимых специалистов функциональной диагностики на протяжении последних двух лет наблюдения в поликлинике выявлялись женщины с кальцификацией клапанных структур.
Больные с КАС наблюдались в кардиоревматологическом отделении поликлиники. Критерием их включения в исследование явилась длительность наблюдения не менее 5 лет.
Методы исследования
Оценка риска ССО проведена по данным опроса больных, материалов архивных историй болезни и текущей медицинской документации. Оценивались следующие ССО: инфаркт миокарда, ОНМК, фибрилляция предсердий, летальные исходы.
Использовались общеклинические методы обследования, включая антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ).
Методом выявления кальцификации являлась стандартная ЭхоКГ. Протокол ЭхоКГ включал исследование структур сердца в М-режиме, В-режиме и допплеровском режиме из стандартных позиций на аппаратах Vivid7 (компания General Electrics) и FnVisot CHD, (фирма Philips). Для выявления достоверных изменений учитывались только умеренно выраженные или выраженные ЭхоКГ признаки кальцификации. Степень выраженности кальцификации клапанов расценивалась как лёгкая степень – единичные вкрапления кальция; умеренная степень – множественные кальцинаты; выраженная степень – распространённый кальциноз (кальциевые конгломераты расположены по всей поверхности створок, кальциноз фиброзного кольца и соседних структур).
Для оценки минеральной плотности кости использовалась рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 и бедренных костей, которая проводилась на аппарате Hologic QDR-4500A на базе отделения рентгенодиагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Исследование осуществлялось по стандартной схеме. Диагностика остеопороза включала использование Т-критерия и нормативов ВОЗ (1994):
Лабораторные методы диагностики включали оценку липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, индекс атерогенности), функции почек с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле Cockroft-Gault, определение уровня мочевой кислоты, показателей кальциевого метаболизма (общий кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, паратиреоидный гормон, витамин D 25OH). Нормальные значения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови составили 148-357 мкмоль/л. Референсные значения для витамина 25(OH)D составили: 30 - 100 нг/мл - норма; 10 - 30 нг/мл - недостаток; 0 - 10 нг/мл – дефицит.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ “STATISTICA” (StatSoft, version 6.0) и пакета средств Microsoft Office 2010. Для сравнения групп применяли анализ качественных признаков критерий Хи-квадрат и точный коэффициент Фишера, также для анализа зависимостей коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для количественных признаков применяли описательную статистику, критерий Стъюдента, коэффициент корреляции r.
При описании выборок вычисляли средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), а для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента. В графиках представлены 95% доверительные интервалы. Для всех статистических критериев выбран уровень значимости менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для проведения настоящего исследования были сформированы следующие группы пациентов: группа из 33 женщин с кальцификацией клапанных структур без формирования порока сердца; группа из 109 женщин без кальцификации клапанных структур сердца; группа из 47 женщин КАС.
Возрастная характеристика групп представлена на рис.1.
Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам
Большая часть пациентов, не имевших кальцификации клапанных структур, находилась в возрастных группах 51-60 лет и 61-70 лет, а максимальное число женщин с кальцификацией клапанных структур относились к возрастной группе 71-80 лет. Преобладающее число больных с КАС находилось в возрастной группе от 81 до 90 лет. Различия групп по среднему возрасту достоверны (p<0,05).
Распространенность и локализация кальцификации клапанных структур сердца
Изучена распространённость кальцификации в различных клапанных структурах сердца (фиброзных кольцах, створках) у 142 женщин в постменопаузе. Кальцификация диагностирована у 33 (23,24%) женщин. Все изменения клапанных структур локализовались исключительно в левых отделах сердца с преобладанием сочетанного поражения клапанов и колец. Изолированного поражения клапанов выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Частота вовлечения в процесс кальцификации клапанных структур сердца (n=33)
Клапанные структуры | n | % |
ак+ако | 9 | 27,2 |
ак+ако+мко | 4 | 12,1 |
ак+ако+мк | 2 | 6,1 |
ак+ако+мк+мко | 2 | 6,1 |
мк+мко+ако | 2 | 6,1 |
ако+мко | 2 | 6,1 |
изолированное ако | 8 | 24,2 |
изолированное мко | 4 | 12,1 |
Всего | 33 | 100 |
Обозначения: ак – аортальный клапан, мк –митральный клапан,
ако– аортальное кольцо, мко – митральное кольцо.
Кальцификация створок аортального клапана встречалась значительно чаще (17 больных - 51,5%), чем створок митрального клапана (6 больных - 18,2%, р=0,006). Кальцификация аортального кольца выявлялась также значительно чаще - в 28 случаях (84,8%), чем митрального кольца - 14 (42,4%, р<0,001). В 4 случаях кальцификации отмечены начальные проявления клапанной дисфункции со средним градиентом давления на аортальном клапане не более 6,4 мм рт. ст.
Распространенность КАС у женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет составила 0,5% (47 из 9342 женщин, наблюдаемых в поликлинике). Общая продолжительность амбулаторного наблюдения женщин с КАС колебалась от 5 до 56 лет, в среднем 24,83±18,53 лет.
При ЭхоКГ у больных КАС средние значения максимального градиента давления на аортальном клапане составили 24,36±17,57мм рт. ст. и среднего градиента - 12,74±9,51 мм рт. ст. Больные с КАС имели сохранную сократительную функцию левого желудочка (ФВ>45%). Степень гипертрофии миокарда левого желудочка была умеренной.
Таким образом, кальцификация клапанных структур без формирования порока сердца выявлялась у 23,2% женщин в постменопаузе и локализовалась в левых отделах сердца, преобладали сочетанные поражения фиброзных колец и створок, преимущественно аортального клапана. Среди больных с КАС преобладали пациенты с умеренно выраженным стенозом.
Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений
Нами проведена оценка распространённости широко известных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в исследованных группах (табл.2). По изученным клиническим факторам риска сердечно-сосудистых осложнений группы женщин с кальцификацией без порока сердца и без кальцификации клапанных структур статистически не отличались друг от друга. У женщин с диагнозом КАС чаще выявлялась ГБ, чем у пациенток двух других групп (р=0,02; р<0,001). Распространённость нарушений массы тела в исследованных группах статистически не отличалась друг от друга. СД 2 типа и ХБП диагностировались у пациенток с КАС значительно чаще, чем в группе пациенток без кальцификации структур сердца (р<0,05). Также в группе с КАС достоверно чаще регистрировалась гиперурикемия, чем в других группах. Частота других анализируемых факторов риска, включая дислипидемии, достоверно не различалась (p>0,05).
Таблица 2
Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Факторы риска | С кальцифика-цией клапанных структур без порока сердца (n=33) | Без кальцифика-ции клапанных структур сердца (n=109) | КАС (n=47) | Р* | Р** | Р*** |
Возраст | 73,33 ±9,77 | 61,74 ±10,21 | 78,51± 9,96 | <0,001 | 0,02 | <0,001 |
ГБ | 14 (42,42%) | 34 (31,19%) | 32 (68,09%) | нд | 0,02 | <0,001 |
Дислипидемия | 32 (96,97%) | 95 (87,16%) | 40 (85,11%) | нд | нд | нд |
Избыточная масса тела (ИМТ= 25 -30 кг/м2 ) | 13 (39,39%) | 40 (36,70%) | 17 (36,20%) | нд | нд | нд |
Ожирение (ИМТ ≥30кг/м2) | 7 (21,21%) | 34 (31,19%) | 14 (29,80%) | нд | нд | нд |
Курение | 1 (3,03%) | 6 (5,50%) | 1 (2,13%) | нд | нд | нд |
СД 2 типа | 2 (6,06%) | 4 (3,67%) | 6 (12,77%) | нд | нд | 0,03 |
Ранняя менопауза | 3 (9,09%) | 8 (7,34%) | 2 (4,26%) | нд | нд | нд |
ХБП | 3 (9,09%) | 4 (3,67%) | 8 (17,02%) | нд | нд | <0,001 |
Гиперурикемия | 3 (9,09%) | 4 (3,67%) | 15(31,91%) | нд | 0,02 | <0,001 |
р* сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р** сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца и группы с КАС; р*** сравнение группы без кальцификации структур сердца и группы с КАС
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
