Использование стента из мононити нитинола в решении проблемы чрескожных реконструкций в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем (стр. 5 )

По данным артериографической диагностики показания к эндоваскулярной реконструкции были выявлены у 183 пациента с локальными, гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями 204 артерий нижних конечностей. По данным математического анализа средняя величина стенозирования артериального просвета достигала 69,3± 11,2 % ( минимальная - 49,4, максимальная - 100), при средней протяженности 2,4 ± 0,9 см ( минимальная - 0,5, максимальная - 4,6 см).

Эндоваскулярное протезирование при окклюзионных заболеваниях периферических артерий

Баллонная дилатация, выполненная при 204 локальных атеросклеротических поражениях артерий подвздошного сегмента способствовала в 127 вмешательствах (62,7%) восстановлению артериального просвета с остаточными анатомическими деформациями не более 30%. Резидуальный систолический градиент давления составил 4,1 ± 2,5 мм рт. ст. при исходном среднем систолическом градиенте давления 71,3 ± 10,1 мм рт. ст.        В подгруппах больных с  локальными атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей результаты ангиопластики распределились в следующем порядке: успешная ангиопластика была проведена у 98 больных (53,6%), ангиопластика с субоптимальным результатом, не потребовавшим дальнейшей коррекции выполнена у 16 пациентов (8,7%). На артериограммах в этих случаях наблюдалась остаточная деформация артериального просвета около 30%, но гемодинамическая значимость изменений не подтверждалась при контрольной манометрии.

Ангиопластика, выполненная при неосложненном типе атеросклеротического поражения (группа I), была эффективной в 72 (76,6%) вмешательствах. У больных с осложненными поражениями артерий (группа II)  и стенозах, в среднем, составивших 67,2 ± 8,9%, эффект был удовлетворительный в 50 (45,6%)  процедурах.

Диссекция интимы имела значительный удельный вес в структуре осложнений и составляла 10,6% и 19,1% в I и II группах соответственно. При стенозах с признаками атерокальциноза  диссекция интимы наблюдалась в 28,6%.

Частота резидуального стеноза после ангиопластики  в группе I  составляла 12,7%, тогда как в группе II этот показатель достиг 21,8%. Наибольшая частота значимого остаточного стеноза сопутствовала окклюзии артериального просвета и  кальцификации  бляшки: 63,6% и 30% соответственно.

Средний градиент систолического давления после баллонной дилатации был достоверно ниже у пациентов группы I. Резидуальные изменения артериального просвета в  I и II группах составили 15,2 ± 9,8% и 38,3 ± 8,7 % соответственно(P<0,01).

       В целом, ангиопластика была признана неэффективной в 77 вмешательствах (37,7%), где баллонная дилатация вызвала диссекцию интимы или при контрольной артериографии и манометрии определялся гемодинамически значимый остаточный стеноз. Имплантация 78 оригинальных нитиноловых стентов, выполненная у этой группы больных позволила достигнуть оптимального результата восстановления артериального просвета с остаточным градиентом давления не превышавшем 6,7 ± 2,4 мм. рт. ст. При адекватной установке эндопротеза наблюдались незначительные остаточные деформации стенки стента, соответствующие артериальным контурам.

       Рис. 4. Основные показатели при внутрисосудистой реконструкции артерий нижних конечностей.

1. Исходные данные                         Ряд 1. Степень стеноза

2. Показатели после дилатации  Ряд 2. Градиент давления

3. Показатели после стентирования  Ряд 3. Плече – лодыжечный индекс.

Учитывая это явление у 52 больных проводилась дополнительная дилатация реконструируемого участка с целью восстановления полноценного артериального просвета. Проведение баллонного катетера в просвет стента было источником осложнения в одном случае (1,3%), где при указанном маневре произошло осевое смещение эндопротеза в просвет терминальной аорты. Предпринятые попытки внутрисосудистого удаления стента были неэффективны и больному была выполнена хирургическая реконст рукция.

Из 77 имплантаций в 76 вмешательствах (98,7%) артериальный просвет был восстановлен с резидуальными анатомическими изменениями не превышавшими 30%, и остаточным средним градиентом давления составившим 6,7 ± 2,4 мм. рт. ст. Послеоперационный период у всех успешно стентированных больных протекал без осложнений. Средняя величина плече-лодыжечного индекса на ранних сроках наблюдения составила 0,78 ± 0,12.Клиническая картина ишемии регрессировала у 182 больных. При этом ограничений при шаговой нагрузке более 1000 м  не отмечали 32 пациента, у 54 – ишемические проявления возникали при прохождении более 1000 м. В 89 наблюдениях ишемия после реваскуляризации соответствовала II A степени, ишемия  IIБ степени по Fontein. отмечена у 7 пациентов. В одном случае при удовлетворительном техническом эффекте ангиопластики положительной динамики в клинической картине хронической артериальной недостаточности не было. Тем не менее, контрольное ультразвуковое исследование у этих больных подтвердило эффективность реконструкции и увеличение плече - лодыжечного индекса.

В результате проведенных реконструкций при ультразвуковых методах контроля в ранние сроки достигнуто увеличение показателя плече-лодыжечного индекса, составившего в среднем 0,79 ± 0,15,  против 0,47 ± 0,13 (P< 0,02) в предоперационном периоде.

При сравнении результатов стентирования оригинальным нитиноловым стентом и стентирования в 30 случаях стентами фирмы Cordis,  не получены статистически значимые различия в результатах, как клиническом, так и анатомическом аспектах.

       Анализ отдаленных результатов, включающих оценку качества жизни по опроснику SF-36 показал корреляцию полученных результатов с субъективной оценкой больного (Рис.5).  В всех трех группах показатели качества жизни  значимой разницы не имели, а показатель физического функционирования находился на уровне 75%.

Рис.5. Качество жизни больных после внутрисосудистой реконструкции артерий нижних конечностей.

ФФ - Физическое функционирование,  РФФ - Ролевое функционирование, ИБ - Интенсивность боли, ОЗ - Общее состояние здоровья, Ж - Жизнеспособность

СФ - Социальное функционирование, РЭФ - Ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ - Психическое здоровье

Корреляционный и факторный анализ показали, что ведущими факторами высокого риска баллонной ангиопластики являются атерокальциноз и окклюзия артериального просвета. Остаточные анатомические дефекты с неровными контурами, стенозирующими артериальный просвет на 30% и более относятся к признакам неэффективной ангиопластики. Градиент систолического давления более 10 мм. рт. ст. подтверждает гемодинамическую значимость резидуального стеноза.

Анализ результатов выполненного исследования показывает, что частота неполного восстановления просвета при эксцентрических стенозах незначительно выше, чем в группе больных с неосложненными формами поражения. В свете этих данных представляется нецелесообразным рассматривать эксцентрический характер стеноза как фактор, определяющий исход чрескожной дилатации.

Чрескожный портосистемный анастомоз при циррозе печени

       Процедура формирования искусственного соустья между воротной и правой печеночной венами была успешно выполнена 14 из 15 больных циррозом печени с преобладающими проявлениями высокой портальной гипертензии и тяжелыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. Данные возвратной мезентерикопортографии позволили установить проходимость воротной вены и ее внутриорганных ветвей во всех случаях. Кроме того, изображение портального русла служило скелетотопическим ориентиром при осуществлении пункционных попыток для определения направления и глубины введения стилета.

       Все пункции иглой-стилетом были выполнены без выхода за пределы печени. Пациенты отмечали неприятные ощущения при выполнении пункций, которые были более выражены в случаях высокой плотности и затрудненного продвижения иглы. В 2 случаях были ненамеренно пунктированы внутрипеченочные желчные протоки и в одном – правая ветвь печеночной артерии. Какими-либо побочными явлениями или осложнениями это не сопровождалось.

Прямая портография с введением рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену позволила выявить значительное расширение и деформацию селезеночной,  левой и коротких желудочных вен. Наряду с этим были выявлены высокие цифры давления крови на уровне 17 – 39 мм. рт. ст.(в среднем 29,6 ± 7,4 мм. рт. ст). Спонтанный спленоренальный анастомоз с резко замедленным продвижением рентгеноконтрастного вещества в сторону левой почечной вены определялся у одной пациентки. Безуспешность катетеризации воротной вены из чрезъяремного доступа на фоне выраженного уменьшения правой доли печени, деформацией внутриорганных ветвей и повышенной плотности печени встретились в одной процедуре.

Эмболизация варикозных гастроэзофагеальных вен выполнена 13 из 14 пациентов. Только в одном случае катетеризация ствола воротной вены была безуспешна и правая печеночная вена была соединена с правой ветвью воротной вены. Для создания окклюзии использовались комбинации различного числа металлических спиралей и этилового алкоголя. Максимальным было введение 10 спиралей и 35 мл 96° этилового спирта. Полнота эмболизации расширенных коллатеральных путей контролировалась тестовыми инъекциями и на рентгенограммах после введения рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену.

       Дилатация пункционного канала в печени осуществлялась баллонным катетером диаметром 10,0 мм и длиной  4,0 см путем индефляции под давлением в течение 30 – 60 сек. Наличие признака «талии» на баллоне соответствовало положению стенок воротной и печеночной вен. Большей степени выраженности такая узурация отмечалась в области воротной вены. Эта часть вмешательства была наиболее болезненной и для аналгезии внутривенно вводился фентанил в дозе до 50 мг. Канал в ткани печени укреплялся введением металлического эндопротеза. Были использованы 4 коротких стента диаметром 12 мм и длиной 50 мм у 3 больных (одному из них было установлено 2 стента для надежного формирования всей длины соустья). Остальным 11 пациентам устанавливались стенты диаметром 12 мм и длиной 80 мм. Последняя модификация позволила с достаточным запасом перекрыть длину паренхиматозного сообщения в печени.        Доставка, позиционирование и имплантация стента протекали без осложнений во всех вмешательствах. После имплантации дислокация эндопротеза была зарегистрирована в одном наблюдении. Во всех процедурах на контрольных рентгенограммах определялось быстрый сброс рентгеноконтрастного препарата по портокавальному анастомозу в правые камеры сердца без признаков ретроградного кровотока по венам  пищевода и желудка.