Давление крови в воротной вене после вмешательств составило 6 - 28 мм. рт. ст. (в среднем 20,8 ± 5,9 мм. рт. ст.). Контрольная допплерография в ранние сроки показала хорошую функцию шунта у всех больных.  В отдаленном периоде окклюзия внутрипеченочного шунта отмечена в одном наблюдении (7,1%) через 1 месяц после вмешательства.

Процедура TIPS была успешной в остановке 3 из 4 острых тяжелых кровотечений из расширенных гастроэзофагеальных вен. В одном случае формирования соустья правых печеночных и воротных вен системной портальной декомпрессии было недостаточно для остановки кровотечения, а вены пищевода были недоступны для эмболизации. Пациент скончался на 6 сутки. Повторное кровотечение с летальным исходом было у одной пациентки через 6 месяцев после успешного вмешательства. Развитие ранее не диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы привело к тотальной опухолевой окклюзии шунта. Причиной летального исхода другого больного через 4 месяца после вмешательства было прогрессирование печеночной недостаточности. Помимо угрозы кровотечения показанием к процедуре было нахождение пациента на листе ожидания для трансплантации печени. На вскрытии был выявлен свободно проходимый анастомоз с хорошей неоинтимальной выстилкой. Отчетливо проявившая энцефалопатия отмечалась у 1 больного и была успешно контролирована назначением лактулозы. Наиболее значимым эффектом процедуры TIPS являлось успешное прекращение острого профузного кровотечения у больных с начинающимися признаками печеночной недостаточности.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

В отдаленные сроки повторные вмешательства при стенозировании шунта от 50 до 90% выполнены у 3 (21,4%) человек в сроки от 5 месяцев до 5 лет, причем в одном случае дважды. Снижение скорости кровотока в шунте до 60 см/с являлось показанием к выполнению контрольного флебографического исследования для ревизии и измерения давления. Баллонная дилатация была достаточной для восстановления просвета анастомоза и снижения градиента давления.  Во всех случаях была успешно выполнена дилатация сужений чрескожным чрезвенозным доступом с восстановлением просвета, снижением портального давления и улучшением проходимости рентгеноконтрастного вещества. Участки стенозирования были устранены дилатацией баллонными катетерами 8,0 или 10,0 мм диаметром и индефляцией под давлением до 8 – 10 атмосфер. Болевых ощущений при этом не наблюдалось. Все повторные диагностические флебографические исследования выполнялись амбулаторно трансфеморальным доступом и через 2 – 3 часа пациенты самостоятельно возвращались к месту проживания. 

Методика на основе применения разработанного стента позволила снизить число осложнений в данной группе больных на  13,6 %. В решении проблемы лечения больных с осложненными формами цирроза печени выполнение малоинвазивных внутрисосудистых вмешательств с использованием стента из мононити нитинола решает конкретную клиническую задачу, а адекватное и своевременное использование этих методик оказывает значительный лечебный эффект.

Чрескожное стентирование стриктур желчных протоков

В связи с неэффективностью баллонной дилатации было имплантировано 20 металлических эндопротезов. Во всех процедурах установки металлических стентов и в течение 30 суток после имплантации осложнений не было. Все пациенты были выписаны из госпиталя на 3-4-е сутки после процедуры стентирования.

За время наблюдения рецидив обтурирующего поражения в основной группе был отмечен у двух больных, где повторная обтурация общего печеночного протока выявлена через четыре месяца после эндопротезирования. Причиной повторной окклюзии явилась пролиферация грануляций в среднем сегменте эндопротеза, что было подтверждено данными чрескожной биопсии атерэктомическим катетером. Для восстановления проходимости обтурированного сегмента был имплантирован эндопротез с покрытием из тефлона.

Проведенные исследования показали вполне приемлемые характеристики сохранения геометрических внутрипросветных  параметров в отдаленном периоде у подавляющего большинства больных.  Использование нитинолового стента позволяет в группе больных со стриктурами желчных протоков  минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза (снижение до 7%, постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5%, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском – на 35,9%, снизить число осложнений  на  18,5% .

Рис. 6.  Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с доброкачественной стриктурой биллиарного тракта после стентирования

Сравнительный анализ специфического качества жизни между подгруппами больных (рис. 6) после имплантации разработаннго нитинолового и пластикового стента выявил более лучшие показатели в подгруппе с оригинальным стентом по шкалам диспепсии (Д), питания (П), социальной адаптации (СА) и эмоционального функционирования  (ЭФ). Статистически значимо снижение в основной группе по шкале абдоминальная боль (АБ) опросника, приближаясь к  популяционной норме.

Полученные в результаты показывают, что использование металлических стентов при доброкачественных стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является эффективным и безопасным средством восстановления пассажа желчи, а частота рецидивирования низкая. Выполнение первым этапом наружно-внутреннее холангиодренирование позволяет ликвидировать дилатацию желчевыводящих путей, более достоверно оценить протяженность стриктуры.

Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе

С целью улучшения верификации причины окклюзии  внепеченочных желчных протоков при определении показаний к билиарному стентированию, нами разработана технология чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры. Методика проведена 26 больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым проводились мининвазивные вмешательства, направленные на купирование желтухи. Средний возраст больных составил 56,4 ± 1,6 лет. Всем пациентам для диагностики уровня поражения билиарного тракта и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография. 

Процедура выполняется в условиях существующего наружно – тонкокишечного биллиарного дренажа. В дренаж устанавливается  стандартный проводник, тип «J» 0,035 дюйма. По проводнику вводится интродьюссер 9,0F  дистальнее места обструкции. Параллельно основному проводнику вводится коронарный проводник 0,014 дюйма по которому атерэктомическая камера доставляется к области забора материала. Поворотом катететра атерэктомическая камера утанавливается окном в сторону объекта (области максимального видимого поражения на рентгеновских снимках. В баллонный катетер осуществляется индефляция рентгеноконтрастного препарата, разбавленного физиологическим раствором в соотношении 1:1 под давлением 6 – 8 атмосфер. Таким образом происходит механический прижим окна камеры к пораженной стенке желчного протока. Забор материала осуществляется продольным движением фрезы вперед одновременно с вращением последней в любом направлении. После получения материала, рентгеноконтрастный препарат из баллонного катетера аспирируется, что позволяет повернуть окно камеры к другому участку стенки желчного протока. Забор следующего фрагмента материала проводится по описанной методике. После проведения получения 5 – 6 проб атерэктомическая камера и коронарный проводник удаляются. Процедура завершается заменой интродьюссера на дренажный катетер, устанавливаемый по основному проводнику. 

В 2 случаях из 26 выявлена опухолевая природа стеноза  (гистологически низкодифференцированная аденокарцинома), что потребовало проведения радикального вмешательства. В 12 случаев верифицирована выраженный гипертрофическиий фибропролиферативный процесс, в остальных случаях – сформированная рубцовая ткань. Этим больным проведено успешное протезирование нитиноловыми стентами. В одном случае получить материал не удалось, чувствительность метода составила 93,4%, специфичность – 97%.

Таким образом, чрескожная внутрипросветная биопсия с помощью атерэктомической камеры - эффективная мининвазивная процедура ранней верификации природы стеноза внепеченочных желчных протоков. 

Полученные результаты показывают что клиническое использование оригинального нитинолового стента повышает эффективность чрескожных реконструкций при резистентных к баллонной дилатации поражениях и устраняет локальные осложнения баллонной дилатации, а также обеспечивает оптимальные геометрические параметры межсосудистого анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Уточненная рентгеноморфологическая оценка характера атеросклеротического поражения артерий имеет определяющее значение в прогнозировании результатов ангиопластики. Ведущими факторами высокого риска являются атерокальциноз и окклюзия артериального просвета, с частотой осложнений при баллонной дилатации 30% и 63,6%, соответственно. Остаточные анатомические дефекты с неровными контурами относятся к признакам неэффективной ангиопластики. Градиент систолического давления более 10 мм. рт. ст. подтверждает гемодинамическую значимость резидуального стеноза. Эксцентрический характер и изъязвление бляшки не определяют прогноз дилатации.

2.        Высокая гибкость разработанного нитинолового стента  и  низкопрофильная транспортная система (7,0F) снижают инвазивность манипуляции и увеличивают возможности реконструкции труднодоступных артериальных сегментов.

3. Диссекция интимы является ограничивающим поток фактором при длине лоскута более 2,0 см с субинтимальным депонированием рентгеноконтрастного препарата. Риск острой артериальной окклюзии возрастает  на 89% при направлении интимального лоскута против кровотока.

4. Предложенный эндопротез на основе нитиноловой нити является основой для формирования тромбоцитарной выстилки на третьи сутки после имплантации. Фибропролиферативная реакция достигает наибольшей величины к 6 мес. Интенсивность этой реакции снижается к 12 мес. и компенсируется атрофией среднего слоя артериальной стенки. Такая же тенденция наблюдается при формировании внутрипеченочного портосистемного анастомоза, при стентировании  билиарного тракта интенсивность реакции выражена более интенсивно, что в 10% случаев определяет неэффективность сохранения просвета  в отдаленном периоде.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7