Использование стента из мононити нитинола в решении проблемы чрескожных реконструкций в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем (стр. 1 )

На правах рукописи

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТЕНТА ИЗ МОНОНИТИ НИТИНОЛА

В РЕШЕНИИ  ПРОБЛЕМЫ ЧРЕСКОЖНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ В ХИРУРГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор 

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор 

доктор медицинских наук профессор 

доктор медицинских наук профессор 

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «  » _____________2008 года в ___ часов заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при  ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «  » _____________  2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Малоинвазивные чрескожные вмешательства получили широкое развитие и составляют неотъемлемую часть реконструктивной хирургии. В наибольшей степени преимущества этих вмешательств проявляются в группе пациентов с сопутствующими факторами риска, ограничивающими  использование традиционных хирургических методов ( с соавт. 1986, с соавт.1984, Dotter C. et al. 1964). Помимо существенного снижения количества осложнений и послеоперационной летальности, чрескожные реконструкции обеспечивают хорошие отдаленные результаты, в том числе и хорошее качество жизни. Наряду с клиническими предпосылками развития чрескожных реконструктивных вмешательств большое значение имеют технологические компоненты проведения таких манипуляций.

Длительное время баллонная дилатация как средство коррекции нарушения просвета сосудов, стриктур анастомозов и желчных протоков оставалось единственным средством восстановления просвета (Bosch J. L. et al. 1997, Tegtmeyer C. et al.1991, Becker G. J. et al. 1989). Тем не менее, локальная травматичность такого воздействия приводила к снижению общей эффективности малоинвазивных вмешательств. Более того, проведение процедуры портосистемного внутрипеченочного шунтирования длительное время оставалось теоретической возможностью, что обусловлено коротким временем существования внутрипеченочного тракта после баллонной дилатации. Появление в медицинской практике металлических эндопротезов (стентов) привело к решению вопроса длительной поддержки геометрии просвета реконструированного органа и снижению острых осложнений баллонной дилатации ( с соавт. 1997, с соавт. 2002, J. Palmaz, 1988 ).

Чрескожная ангиопластика в 15 – 30% сопровождается гемодинамически значимыми резидуальными нарушениями артериального просвета (Bayar H. et. all, 1992). Отсутствие эффекта дилатации связано с появлением поток – ограничивающих факторов, которые по морфологическому субстрату представлены остаточным стенозом и диссекцией интимы (Leimgruber P. с соавт.,1990; Phillips-Hugest J. с соавт.,1996). Прогнозирование поток-лимитирующих осложнений является важным для улучшения результатов чрескожной реконструкции (Kannel W. С соавт., 1979; Beek F. С. с соавт., 1997). Рентгеноморфологическая характеристика поражения и ее влияние на результаты баллонной дилатации освещены лишь в единичных исследованиях. Имплантация стента может быть перспективным методом коррекции неудовлетворительных результатов ангиопластики ( с соавт., 1996; King S., 1989). Поиск оптимальных конструкций эндопротезов и транспортных систем, изучение влияние стента на сосудистую стенку остаются весьма актуальными и далеко нерешенными.

Использование компактных металлических, достаточно жестких эндопротезов для поддержания просвета искусственного соустья позволило G. Richter et al. (1990) обеспечить долговременную функцию внутрипеченочного портосистемного анастомоза. Наиболее значимые результаты были получены у больных с тяжелыми кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка с высоким гемостатическим эффектом,  операционная летальность составляла не более 2 % (Rцsch J. et al., 1993, Haag K. et al., 1993). Между тем от 33% до 80% пациентов нуждаются в реинтервенции в течение первого года после создания TIPS для поддержания функции анастомоза из-за тромбоза или стенозирующей реактивной гиперплазии (К. Нausseger et al. 1994, D. Coldwell et al.1995).

Внутрисосудистые малоинвазивные вмешательства доказали эффективность их использования при циррозе печени. Однако определение времени их назначения и объем выполнения до настоящего времени изучены не полностью. Практически отсутствуют сведения рационального выбора эндопротеза для создания внутрипеченочного анастомоза c оптимальной геометрией внутрипеченочного канала при максимальной механической надежности в отдаленные сроки наблюдения..

Результаты лечения стриктур биллиарного тракта до сих пор не удовлетворяют клиницистов, их выявление в отдаленном периоде требует рационального сочетания чрескожной, эндоскопической и хирургической технологии (Adam A., 1995). В условиях рецидивирующих нарушений проходимости биллиарного тракта повторная баллонная дилатация является бесперспективной, а хирургическая коррекция в силу резко измененных топографоанатомических соотношений сопряжена с большой частотой осложнений (Bezzi M., 2000, Lammer J., 2001). Имплантация металлических стентов при обтурирующих поражениях желчных протоков остается малоизученной, а данные, полученные в небольших группах пациентов разноречивы. Разрешение вопросов профилактики рестеноза, рецидивирующего постимплантационного холангита лежат в плоскости технологической – свойств материала стента, его конструктивных особенностей и оптимальных условий его применения.

Таким образом, исследование этих проблем позволит провести комплексную оценку методу чрескожной реконструкции просвета сосудистого русла, биллиарного дерева, создания межсосудистого анастомоза в паренхиме печени. Изучение реальных возможностей современных малоинвазивных чрескожных вмешательств при окклюзионных заболеваниях артерий, стриктурах биллиарного тракта и портальной гипертензии является актуальным и позволит более широко внедрить в клиническую практику новейшие методы лечения этих сложных категорий больных.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола.

  Задачи исследования:

1. Разработать методику эндоваскулярного протезирования стентом из мононити нитинола и оценить воздействие стента на артериальную стенку в эксперименте в ближайшие и отдаленные сроки.

2. Создать транспортную систему для имплантации стента из мононити нитинола для внутриартериальных  и эндобиллиарных вмешательств

3. Оптимизировать методику стентирования с использованием стента из мононити нитинола при формировании чрескожного внутрипеченочного портосистемного анастомоза.

4 Разработать систему прогноза эффективности ангиопластики на основании артериографических критериев оценки различных типов атеросклеротического поражения сосудов.

5. Отработать методику и оценить результативность использования внутрипротоковой биопсии при верификации характера стриктур билиарного тракта.

6. Изучить эффективность применения эндопротеза из нитиноловой нити в формировании геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки.

7. Провести анализ результатов формирования чрескожного портосистемного анастомоза при декомпрессии портальной системы.

8.  Сравнить эффективность нитиноловых и пластиковых эндопротезов в восстановлении пассажа желчи по биллиарному тракту.

9. Сопоставить эффективность баллонной дилатации и эндопротезирования с использованием нового нитинолового эндопротеза при чрескожных манипуляциях артериальной реваскуляризации.

10. Разработать лечебно-диагностическую тактику лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения стента из мононити нитинола.

Научная новизна исследования:

Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению результатов использования стента из мононити нитинола в широком диапазоне чрескожных методов реконструкции в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем. Разработаны в эксперименте и получены промышленные образцы стента из мононити нитинола, защищенные патентом России N2053734 МКИ 6А 61 F2/06. Впервые на большом материале изучены методология и последствия имплантации оригинального внутрисосудистого стента, защищенного патентом. Обоснована целесообразность дальнейших исследований эндопротезирования при лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией. При анализе данных контрастной ангиографии установлены оптимальные критерии отбора к баллонной ангиопластике и стентированию на основе верификации различных типов атеросклеротического поражения сосудов. Получена тесная корреляционная связь с отрицательными исходами в отдаленном периоде. Показана важная роль внутрипротоковой биопсии в верификации характера стриктур билиарного тракта при определении лечебной тактики. Доказана значимость конструктивных особенностей стента и оптимальных условий его применения в сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств.  Определены показания к проведению чрезкожных реконструктивных вмешательств при лечении больных с окклюзирующими заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола и разработана технология его использования  в зависимости от  степени изменений.

       Практическая значимость проведенного исследования заключается  в прогнозируемом улучшении результатов чрескожных реконструкций с использованием оригинального нитинолового стента при лечении больных с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией, что позволяет снизить послеоперационную летальность в целом на  23,5 %, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском – на 35,9%, снизить число осложнений в  группе больных с критической ишемией конечности на 14,7 %, стриктурами желчных протоков  - на  18,5% ,  с портальной гипертензией – на  13,6 %.