Раздел 7. «Организация производства и диагностические возможности судебно-химического (химико-токсикологического) исследования объектов судебно-медицинской экспертизы» (стр. 3 )

Введение

Пациенты с нейротравмой или другим острым повреждением головного мозга часто поступают и получают первичное лечение в больнице обшего профиля, в которой может отсутствовать Отдел Острой Неврологии. В результате, многим таким пациентам требуется экстренный межбольничный перевод в условиях реанимобиля, реже воздушным путём. В некоторых областях Великобритании созданы системы взаимодействия между отделениями реанимации округа и специализированными группы специалистов, занимающихся переводом больных внутри региона. Эти группы были созданы в соответствии с Национальными Директивами. Точных временных рамок между получением травмы и оперативным вмешательством данная рекомендация не устанавливает. Однако, целью должны быть 4 часа, поскольку ясно, что чем раньше будет эвакуирована увеличиваюшаяся в размерах гематома - тем лучше для больного.

Плохо продуманная транспортировка больных с острой неврологической патологией потенциально опасна. Будет нанесён непосредственный вред здоровью пациента, а также оказан отрицательный эффект на восстановление неврологических функций. Всё это можно предотвратить, если следовать чётким принципам. Факторы, приводяшие к вторичному повреждению мозга включают повышенное внутричерепное давление (ВЧД), системную гипотензию, гипоксию, гиперкарбию, нестабильность сердечно-сосудистой системы и повышенную температура тела (гиперпирексия). Основные принципы транспортировки являются общими для всех групп реанимационных больных. Однако, перевод больных с острой неврологической патологией имеет свои особенности и принципы. Эти принципы приложимы как к внутри - так и внебольничному переводу таких больных.

Данные Рекомендации предназначены для врачей, ответственных за планирование, руководство и непосредственное осуществление транспортировки больных с острой патологией ЦНС. Их целью является не только предоставление практического руководства к действию по обеспечению безопасности отдельных больных, но и ознакомление с принципами создания регионарной службы транспортировки, а также улучшением качества работы уже существуюших служб.

Организация и обеспечение систем коммуникации

Безопасная транспортировка больных с повреждением ЦНС требует эффективных партнёрских отношений между принимающей больницей, отделением острой неврологии и скоропомощной службы.

Больницам обшего профиля и специализированным центрам необходимо совместно разработать местные протоколы, которые должны регулярно пересматриваться и контролироваться. Рекомендации должны включать в себя:

Показания к консультации специалистом неврологического центра Временные рамки транспортировки Ответственное лицо принимаюшей стороны Протокол подготовки и непосредственного проведения перевода больного с целью исключения неоправданных задержек Необходимо оговорить момент, с которого принимаюшая сторона начинает нести ответственность за больного

Анестезиологи должны принимать активное участие в согласовании местных протоколов и обеспечении их соответствия национальным и международным рекомендациям. Рекомендации не заменяют клиническую оценку каждого конкретного случая; они, однако, обеспечивают безопасный подход, систему, которая поможет в принятии клинического решения.

Каждая скоропомощная больница, принимаюшая больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС, должна иметь всё необходимое для их своевременной диагностики и интенсивной терапии, включая круглосуточный доступ к компьютерной томографии. Для безопасной транспортировки больных в специализированный центр необходимо наличие обученного персонала и соответствуюшего оборудования по требованию. Необходимо назначить одного из старших врачей на должность ответственного за переводы больных в специализированные центры; в свою очередь, в специализированной больнице должен присутствовать консультант-специалист, ответственный за приём больных. Эти обязанности должны быть чётко зафиксированы за конкретными людьми.

Теоритическая и практическая подготовка персонала необходимы для улучшения стандартов транспортировки больных. Руководители, занимающиеся планированием службы транспорта и закупкой оборудования, должны обеспечить все необходимые ресурсы для обучения персонала. Все профессионалы, принимаюшие участие в медицинской транспортировке, должны иметь свободный доступ к этим ресурсам. Система обшего подхода к диагностики и лечению, а также стандартизованной терминологии, таких, как ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) и ШКГ (Шкала Комы Глазго), имеют очевидные преимущества. В педиатрии должна применяться модифицированная ШКГ.

Необходимо создание качественных линий коммуникации между больницами. Это особенно важно на этапе первичного контакта со специализированным центром, а также во время передачи больного консультантам центра. Протокол должен включать в себя чёткое описание местонахождения принимаюшего отделения. Скоропомощной службе необходимо заранее сообщить о предстоящем переводе.

Комплектация персонала и стандарты

Необходимость экстренного перевода не должна влиять на качество его исполнения. Перевод реанимационных больных с острым повреждением ЦНС должен осушествляться врачом, обладающим необходимым уровнем подготовки, владением практических навыков и знаний, а также опытом транспортировки таких больных.

Необходимо осознавать, что врач-ординатор, находясь наедине с больным в реанимобиле, не имеет возможности непосредственного контакта с более опытным врачом. Сокращение количества ординаторов в больницах общего профиля приведёт к их меньшей доступности в случае необходимости экстренного перевода. Этот факт необходимо отразить в планировании работы старших врачей отделения. Планируя дежурства, важно постоянное присутствие в больнице врача, имеющего достаточный опыт межгоспитальной транспортировки больных. Врач должен быть обеспечен ассистентом, прошедшим соответсвующую подготовку. В качестве ассистента может выступать реанимационная медсестра, анестезист(ка) или парамедик.

Подготовка больных к транспортировке

Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи.

Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнеышему нейрохирургическому ведению в письменном виде. Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), РаО2 - больше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 5.0 кРа.

Мониторинг во время транспортировки должен включать:

Размер зрачков и фотореакцию ЭКГ Пульсоксиметрию Инвазивное артериальное давление (ИАД) Мочеотделение по катетеру Капнографию Центральное венозное давление (ЦВД) по показаниям Температуру (предпочтительно центральную и периферическую)

До перевода больного необходимо провести следуюшие обследования:

Анализ газов крови (КЩС) Рентген грудной клетки, щейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. Другие отделы по показаниям. (13) Общий анализ крови и коагулограмму. Сахар крови. Другие анализы по показаниям. Если необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы.

Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима.

Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотврашения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствуюшие меры по предотврашению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствуюших препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помошью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лёгких является поддержание РаО2 выше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО2 ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси ( FiO2).

До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пнемоторакс (например, в ресультате перелома рёбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаётся дренажным системам, работаюшим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа).

Болюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществлятся с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановления и поддержания адекватной перфузии периферических тканей, артериального давления и мочеотделения. Следует избегать введения 5% растворов декстрозы. Введение продуктов крови должно осуществляться по показаниям. Больные с некоррегированной гиповолемией плохо переносят транспортировку. Поэтому восстановление внутрисосудистого объёма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит > 30%). В данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерения давления наполнения, так и для введения препаратов и жидкости во время транспортировки.