Раздел 7. «Организация производства и диагностические возможности судебно-химического (химико-токсикологического) исследования объектов судебно-медицинской экспертизы» (стр. 9 )

ШКАЛА  ОЦЕНКИ  ВИТАЛЬНЫХ  СИСТЕМ

Состояние витальных систем
Системы	Показатели	компен сация	балл	субкомпенсация	балл	декомпенсация	балл
АД ср. (мм. рт. ст.)	90-130	50-89 / 131-160	<50 / >160
ЧСС в минуту	60-120	40-59 / 121-160	<40 / >160
С. С.С.	ЦВД мм. водн. ст.	60-120	0	0-59 / 121-140	1	отр. / >140	4
Допмин мкг/кг/мин	--------	до 5	> 5
ЧДД в минуту	10-35	6-9/ 36-50	<5 / >50
FiO2 %	до 30	31-50	> 50
Д. С.	SpO2 %	95-100	0	90-94	1	< 90	4
ПДКВ см. водн. ст.	--------	до5	> 5
Ц. Н.С.	Балл ШКГ	13-15	0	9-12	1	< 9	4

       Бальная оценка каждой системы производится по наихудшему показателю, сумма баллов трех витальных систем соответствует:

0 баллов - компенсированное состояние витальных систем;

от 1 до 3 баллов - субкомпенсированное состояние витальных систем;

более 3 баллов - декомпенсированное состояние витальных систем.

       При применении этой методики у более чем 2000 пациентов реанимационных отделений при меж - и внутригоспитальном транспортировании нами не отмечено ухудшения состояния транспортируемых пациентов. Летальных исходов в ближайшие 2-4 часа после транспортирования не было.

       Выраженные отклонения  гемодинамики от указанных параметров характеризуют больного как нетранспортабельного в данный момент. В случае необходимости, транспортная бригада должна задерживаться для того, чтобы стабилизировать состояние пациента [Mannarino L & Timerman S 1998].

       Сопровождающий персонал.

       Главным фактором, определяющим качество помощи во время транспортировки, является хорошо обученная и слаженная бригада медиков, специализирующаяся на транспортировке больных в критических состояниях. Количество персонала участвующего в транспортировке зависит от тяжести состояния больного, сложности и количества оборудования, но не менее 2 человек [Manji M et al.1995, I. Smith et al.1990], не исключая при этом целесообразность наличия 3 человека, в обязанности которого вменяется преимущественно ведение документации и общая координация. В состав бригады могут входить медсестра, врач, техник, младшие медсестры и т. д. Должны быть выделены сотрудники, имеющие навыки работы с больными, находящимися в критическом состоянии. Более того руководить процессом транспортирования должен врач анестезиолог-реаниматолог [I. Smith et al.1990]. Присутствие врача обязательно в случаях, когда:

пациенты на ИВЛ; гемодинамическая нестабильность; применение вазоактивных препаратов;

-  наличие инвазивных средств мониторинга.

       Американские авторы, M. Gebremichael et al, указывают на целесообразность создания мобильных центров, хорошо оснащенных  и укомплектованных подготовленными кадрами, для проведения транспортирования пациентов в критических состояниях.

       Члены Европейского совета МКС также считают, что только специализированные бригады должны осуществлять транспортировку пациентов, находящихся в тяжелом  и критическом состояниях. В руководстве приводится перечень навыков необходимый для сотрудников "транспортной медицины":

знание принципов и навыков поддержания витальных функций; знание неблагоприятных факторов при транспортировке; определение степени транспортабельности пациентов; знание практических аспектов работы санитарного транспорта; владение специальным оборудованием и медикаментами; владение оперативными средствами связи; знание юридических аспектов безопасного транспортирования.

Мониторинг и оборудование процесса транспортирования.

       Все авторы указывают на необходимость мониторирования показателей витальных функций в процессе подготовки и проведения транспортирования. Во время транспортировки не должен прекращаться ни на минуту мониторинг пациента и поддержание его витальных функций. Наиболее тяжелые больные, для которых транспортировка представляет риск, те, кто нуждается в PEEP больше 5 см. Н2О и во введении вазоактивных препаратов, таких как добутамин, допамин, норадреналин [Szem JW et al. 1995]. Постоянный мониторинг позволяет предупреждать сигналом о проявлении факторов риска (гипоксемии и гипотензии) и своевременно их ликвидировать. Мониторинг также сигнализирует об угрожающих изменениях в состоянии больного и необходимости немедленно применять меры по ликвидации возникших нарушений (дисконекция контура дыхательного аппарата). M. S.Jastremski et al. подчеркивают необходимость соответствия объема мониторинга в процессе транспортирования объёму, получаемому пациентом в отделении интенсивной терапии (при наличии технических возможностей). Рекомендуют выделять минимальный и максимальный объем мониторинга. Минимальный объём мониторинга должен осуществляться в процессе транспортирования всех пациентов и включать в себя: АД, ЧСС и SpO2. Максимальный объём, имеющийся в распоряжении, должен быть использован по показаниям.

       К транспортному оборудованию предъявляются три основных требования: точность, надежность и прочность крепления. Все оборудование, включая транспортное средство, должно быть в соответствии с максимально возможными стандартами и проверяться перед каждым рейсом.

       Документация.        

Регистрация показателей витальных систем должны проводиться через определенные интервалы времени в процессе транспортирования. Несмотря на понятные трудности писать на ходу, в движущейся машине и т. д., записи о пациенте должны быть сохранены. Реальной альтернативой является использование диктофонов, портативных компьютеров и электронных транспортных мониторов (тренды). Важно детально фиксировать все данные о состоянии больного в процессе транспортировки для того, чтобы персонал, принимающий пациента, был в курсе его клинической картины, и у него не оставалось бы вопросов после отъезда транспортной бригады. Особые показания для транспортирования нуждаются в записи в истории болезни теми, кто эти решения принимал. Многие медицинские учреждения ведут учет протекания транспортировок, для того, чтобы лучше понять их казуистику и усовершенствовать контроль за качеством. Для такого учета используется карта транспортировки, которую заполняет бригада ответственная за эту транспортировку. В выездных анестезиолого-реанимационных бригадах ГКБ им. также разработан протокол транспортировки больных с нарушениями витальных систем.

Фаза  транспортировки.

       Это самая незащищенная фаза транспортировки, так как больные находятся вне ОИТ, мониторинг затруднен и нет достаточного количества оборудования, чтобы контролировать непредвиденные ситуации. Во время транспортировки главная цель – поддерживать физиологическую стабильность пациента посредствам непрерывного мониторинга и превентивных мер, чтобы избежать ятрогению. Всякие неожиданности возникают как раз на этой стадии и главным образом, по вине оборудования: смещение эндотрахеальной трубки, закончился кислород, плохо работает аппаратура из-за нехватки энергии, разрядка аккумуляторов или поломка аппаратов, выпадение венозного катетера и т. д. Необходимо иметь автономные инфузионные системы для пациентов, которые нуждаются в строго контролируемом введении медикаментов, таких как: вазоактивные амины, седативные, нейромышечные блокаторы, гепарин и др. Зафиксировать их должным образом и удостовериться в их готовности к применению. Венозные катетеры должны быть закреплены должным образом, и необходимо следить, чтобы флакон с раствором их не оттягивал и чтобы вводимый раствор не закончился. Важно заранее организовать эту систему таким образом, чтобы не выдернуть катетеры из периферических и центральных вен, чтоб не было неудобств для больного, риска и задержки во введении растворов. Все предосторожности нужно усилить при переносе пациента, так как проблемы чаще всего возникают в момент перемещения пациента на каталку, кровать или стол. По нашим данным, 71% происшествий случаются, как раз в этот момент, при транспортировании больных для проведения компьютерной томографии. Если заранее тщательно отбирать и проверять необходимое оборудование, большую часть неприятностей можно избежать.

Стабилизация после транспортировки.

       У больного в критическом состоянии может наблюдаться гемодинамическая стабильность весь период транспортировки, а нестабильность гемодинамики возникнет лишь после завершения транспортировки. Стабилизация протекает медленно, поэтому последующие 30 минут или час считается временем, когда больной приходит в исходное состояние [Pereira Junior GA et al. 2001].

Осложнения в процессе транспортирования должны быть зарегистрированы и проанализированы. Кроме вышеупомянутых факторов риска, во время транспортировки могут возникать случайности, которые, не смотря на свою безобидность, в большинстве случаев несут в себе фатальный исход. Но их легко предвидеть и поэтому следует об этом помнить. В клинической практике были зафиксированы следующие инциденты: отключение электрокардиографа, сбой в работе монитора, подкожная инфильтрация из-за небрежности и незамеченного выхода из венозного русла катетеров и прекращение инфузии седативных и вазоактивных препаратов в 34% случаев транспортировки больных. Из них, большая часть случаев (60%) имела место при подготовленной транспортировке и меньшая часть (40%) при экстренной транспортировке, что указывает на лучшею организацию и проведение мониторинга в экстренных случаях, и на большую халатность в обычных [Pereira Junior GA et al. 2001].