Раздел 7. «Организация производства и диагностические возможности судебно-химического (химико-токсикологического) исследования объектов судебно-медицинской экспертизы» (стр. 1 )

НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

«НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ»

Москва 2010г.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

ПРОБЛЕМЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях является одним из основных разделов неотложной медицины. Особенно важно это для новорожденных и детей раннего возраста, которые наиболее чувствительны к изменению условий окружающей среды.

Нами проведен анализ работы реанимационо-консультативных бригад (РКБ) Свердловского областного реанимационно-консультативного центра по перегоспитализации 3219 детей в 1995-2001 годах. Новорожденные из них составляли 79,5%, Удельный вес детей, транспортируемых на ИВЛ, прогрессивно увеличивался от 50,8% до 82,6%. Несмотря на это летальность снижалась с 11.9% до 8,9%. Такие результаты стали возможны при соблюдении нами основных принципов транспортировки.

Первым является принцип наиболее раннего предоставления больному уровня помощи, адекватного его состоянию. Кроме тяжести состояния, показанием к перегоспитализации служит ограниченная возможность ЛПУ по длительному оказанию адекватной помощи. В первые сутки нами транспортировалось из ЛПУ, не имеющих ОРИТ, 75,7% - 88,7% детей, а летальность достоверно снижалась с 12,8 до 6,9%.

Следующим фактором является тщательная и длительная предтранспортная подготовка. Этому способствует применение компьютеризованной экспертной системы ДИНАР-2 для стандартизованной оценки тяжести состояния, что позволяет осуществлять его коррекцию еще до приезда РКБ. Кроме того, для безопасной транспортировки важно высокое качество аппаратуры для мониторинга и лечения на данном этапе.

Применение этих принципов способствовало нормализации гемодинамики и газового гомеостаза в процессе предтранспортной подготовки и их стабильности в пути. При ранней перегоспитализации средняя длительность пребывания на койке интенсивной терапии была 6,16+/1,22 дня, а при отсроченной - 10,73+/0,63 дня (p<0,05). Ранняя перегоспитализация способствовала достоверному снижению бронхо-легочной дисплазии у новорожденных более чем в 2 раза. Таким образом, раннее начало специализированной реанимационной помощи способствует повышению ее эффективности.

ТРАНСПОРТИРОВКА ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проведено изучение биомеханики дыхания во время транспортировки наземным и воздушным транспортом детей разных возрастных групп с синдромом острой дыхательной недостаточности.

Обследовано 49 детей во время транспортировки наземным транспортом недоношенных новорожденных - 19 , доношенных новорожденных - 8, авиационным транспортом - 22 ребенка из них недоношенных новорожденных с массой <1500 г - 7, с массой >1500 г - 10, и доношенных новорожденных - 5.

При наличии гиповолемии, тяжелой анемии, нарушении водно-электролитного баланса, гемостаза, острой сердечно-сосудистой недостаточности и других состояниях, требующих коррекции, проводилась предтранспортная подготовка, направленная на стабилизацию состояния (стадия компесации). При необходимости проведения АИВЛ осуществлялся перевод ребенка на транспортный респиратор BABYLOG-2 не позднее, чем за один час до транспортировки.

Мониторинг адекватности респираторной поддержки проводился дыхательным монитором фирмы NOVAMETRIX CO2 SMO (вдыхаемый дыхательный объем Vti, выдыхаемый дыхательный объем Vte, альвеолярный дыхательный объем Vt alv, среднее давление в дыхательных путях MAP, динамическая эластичость Cdyn of Cst, динамическая эластичность за последние 20 % дыхания, как процент динамической эластичности за полное дыхание C20/C, дыхательный объем на килограм массы тела Vt ml/kg, мертвое пространство (физиологическое) к соотношению дыхательного объёма Vd/Vt phy ), оценка газообмена проводилась по газовому составу крови аппаратом ABL 750 с расчетом альвеолярно-артериального градиента (AaDO2), респираторного коэффициента (PaO2/FiO2) , фракции шунта (Qs/Qt) , индекса оксигенации (OI%) .

Мониторинг витальных функций (АД, АД ср., ЧСС, SaO2 , PetCO2, T, ЭКГ, плетизмография) проводилась многофункциональным монитором AGILENT (M3046A).

При сравнительном анализе выявлено, что у доношенных новорожденных с РДС 2 типа на взлете отмечалось снижение SaO2, Vt ml/kg, Valv, увеличение C20/C и Pet CO2. При достижении высоты более 1000 метров и во время полета возрастало АД и ЧСС, при посадке вертолета показатели. возвращались к исходным.

У доношенных новорожденных с ВЧК и детей с ЗЧМТ при взлете нарушений со стороны газообмена не отмечалось. При посадке имело место улучшение показателей гемодинамики и газообмена ( увеличение SaO2, V alv, Vtml/kg, снижение C20//C).

Для недоношенных детей с массой менее 1500, РДС 1 типа, церебральной ишемией взлет и посадка большой роли не играли, у недоношенных детей с массой более 1500 ухудшение показателей газообмена отмечалось при взлете при достижении высоты более 800 метров и посадке.

Во всех случаях нормализация показателей достигалась изменением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Таким образом, транспортировка детей с монитором механики дыхания NOVAMETRIX позволяет улучшить качество транспортировки на догоспитальном этапе.

Выездной центр реанимации

Выездные анестезиолого-реанимационные бригады

Выездной центр реанимации (ВЦР) ГКБ им. - первый в нашей стране, был основан более 40 лет назад под непосредственным руководством академика с сотрудниками НИИ Общей реаниматологии РАМН, для реализации социального заказа по внедрению и совершенствованию анестезиолого-реанимационной службы в лечебных учреждениях и родильных домах Москвы. В процессе развития и совершенствования ВЦР, его профиль и функции не раз подвергались изменениям. В настоящее время выездные анестезиолого-реанимационные бригады (ВАРБ) являются мобильным подразделением ГКБ им. . Основным направлением их деятельности, по прежнему, является оказание ургентной анестезиолого-реанимационной помощи в 35 акушерских стационарах Москвы так, как социальный заказ на эту специализированную службу остается актуальным и сегодня. Это обусловлено тем, что врачи в каждом отдельно взятом роддоме сравнительно редко встречаются с лечением больных, находящихся в критическом состоянии, и они, естественно, не имея достаточного опыта практической реаниматологии и условий ее проведения, нуждаются в привлечении дополнительных сил и средств.

Руководителем данного подразделения ГКБ им – с момента его основания - является врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Каверина выполнения лечебно-консультативной реанимационной помощи в ВАРБ круглосуточно дежурят два врача анестезиолога-реаниматолога и два медбрата-анестезиста. Все врачи анестезиологи-реаниматологи ВАРБ аттестованы, сертифицированы, имеют квалификационные категории, 4 врача имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Бригада оснащена портативным, реанимационным оборудованием, набором медикаментов, имеется возможность осуществлять на месте лабораторное обследование пациенток, за бригадой закреплена круглосуточно спецмашина - «Реанимобиль». К консультативной работе бригады активно привлекаются научные сотрудники НИИ Общей реаниматологии РАМН (директор – чл.-корр. РАМН, профессор ) и кафедр Российской Медицинской Академии Последипломного образования (ректор – академик РАМН, профессор ).

Выездные бригады ежегодно осуществляют лечение и консультацию 260-300 пациенток находящихся в критических состояниях. Работая совместно с врачами родильных домов, сотрудники ВАРБ определяют причины развития критических состояний, тактику ведения родильниц и рожениц, выполняют различные инструментальные и лабораторные исследования, непосредственно на месте осуществляют различные виды респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза. Это позволяет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состояния, дальнейшее динамическое ведение больных осуществляется так же врачами бригады.

Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию, ряд родильниц со стойким нарушением жизненно важных функций требуют перевода их в специализированные, реанимационные отделения и научные центры Москвы. Сотрудники ВАРБ определяют показания к переводу, проводят подготовку и осуществляют транспортирование больных с нарушениями витальных функций, обеспечивая их безопасность в пути следования. Ежегодно из родильных домов Москвы в специализированные реанимационные отделения и центры города сотрудниками ВАРБ переводится 25-30 родильниц с нарушениями витальных функций. За все годы существования ВЦР и ВАРБ ни одна больная не погибла в процессе межгоспитальной транспортировки.

Выполнение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии предполагает вынужденную внутрибольничную транспортировку пациентов с нарушением витальных функций к месту проведения исследований. Внутрибольничное транспортирование пациентов реанимационных отделений связано со значительной долей риска. В ГКБ им. выездными реанимационными бригадами ежегодно осуществляется около 1500 внутрибольничных транспортировок больных с нарушениями витальных систем, как для проведения параклинических методов обследования, так для перевода их в профильные реанимационные отделения и в операционный блок. Наш опыт меж - и внутригоспитального транспортирования реанимационных больных широко обсуждался на конференциях, съездах и сегодня используется в работе выездных реанимационных бригад многих городов страны.

Опыт и клинические факты, накопленные на протяжении многих лет, врачами ВАРБ обобщались и обобщаются в виде научных статей, докладов и диссертаций. Научный анализ позволил определить особенности реанимационно-анестезиологической тактики: при массивных кровопотерях (к. м.н. ), коагулопатических кровотечениях в родах (к. м.н. ), тяжелых формах гестоза (д. м.н. , к. м.н. ), септических состояниях, осложнениях анестезии и реанимации, а также создать эффективную систему межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки больных с нарушениями витальных функций (к. м.н. , ).