Получение клинического опыта под наблюдением старшего специалиста играет важную роль в подготовке молодых врачей. Ответственный консультант должен осознавать образовательную ценность, которую несёт транспортировка больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС. Важно пооощрять всех участников транспорта таких больных к регулярному участию в межотделенческом аудите, в котором необходимо задействовать врачей приёмного отделения, анестезиологов, парамедиков и представителей других смежных специальностей.

Необходим регулярный аудит-контроль качества транспортировки, а также чёткая фиксация нештатных ситуаций. Эта информация просто незаменима для разработки и улучшения местных протоколов транспортировки. Соответствующие вопросы аудита освещены на сайте Королевского Колледжа Анестезиологов Великобритании. 

Финансовая сторона транспортировки больных с повреждением ЦНС.

B отсутствие адекватных ресурсов, создать качественную транспортную службу для таких больных невозможно. Любая скоропомощная организация должна осознавать, что это потребует выделения особой статьи бюджета. Данный вопрос должен подниматься на заседаниях финансовых менеджеров больниц. Необходимо обеспечить наличие персонала и оборудования, которые могут включать уже имеющиеся ресурсы, используемые для внутри - и внебольничой транспортировки реанимационных больных общего профиля. Менеджерам необходимо осознавать финансовую сторону создания дополнительной нагрузки на дежурную анестезиологическую бригаду.

Больницы, участвующие в транспортировке этой группы больных, должны выделить на это отдельную статью бюджета. Последняя должна включать в себя капитальные вложения на закупку оборудования, стоимость которого будет зависеть от его функциональных возможностей и надёжности, а также стоимость сервиса и расходных материалов, страховки и регулярные обновления. Портативное оборудование требует регулярной смены аккумуляторов и имеет меньшую продолжительность жизни по сравнению с оборудованием стационарным. Также, необходимо выделить средства на закупку униформы, и страховое покрытие персонала.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

В круг обязанностей ответственного за транспорт консультанта входит материально-техническое обеспечение, обучение персонала, обеспечение контроля и каналов связи между всеми участниками. Консультанту необходимо выделять время на решение этих проблем. Планы дежурств должны отражать данный факт - необходимо освободить других врачей, имеющих достаточный опыт в этой области на время отсутствия ответственного консультанта.

В отдельных регионах Великобритании, например, Северной Ирландии, были созданы специализированные транспортные бригады. Они имеют особую ценность в педиатрической практике. Однако, больному с повреждением ЦНС бывает необходим быстрый перевод в неврологический центр и ожидание специализированной нейрореанимационной транспортной бригады из центра может быть связано с потерей драгоценного времени. Кроме того, в редких случаях может возникнуть потребность одновременно в двух переводах. Определённые виды неврологических повреждений требуют особенно ускоренной транспортировки. Это означает, что в любой больнице общего профиля в которую может быть доставлен ребёнок с черепно-мозговой травмой, должен иметься план на случай подобной ситуации. Необходимо наличие педиатрического оборудования, готового к употреблению в любую минуту. В идеальном мире, дополнительного финансирования регионарных специализированных бригад не потребуется.

Краткое резюме и  рекомендации

Качество транспортировки больных с повреждением ЦНС улучшает исход лечения. В больницах общего профиля, а также в специализированных Отделениях Острой Неврологии* необходимо назначить специалистов-консультантов, отвечающих за безопасную транспортировку таких больных. Местные протоколы по транспортировке больных с повреждением ЦНС должны быть согласованы между больницами общего профиля (место первичного поступления больных), специализированными центрами и службой скорой помощи. Эти протоколы должны соответствовать национальным рекомендациям. Также, необходимо согласовать передачу ответственности по лечению больных во время их перевода. Несмотря на то, что больные с острым повреждением головного мозга часто транспортируются в экстренном порядке, приоритет должен всегда отдаваться своевременной стабилизации жизненных функций для избежания осложнений во время транспортировки. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ) равным или ниже 8, которым требуется перевод в Отделение Острой Неврологии, должны быть интубированы. Пациенты с острой неврологической патологией должны сопровождаться врачом, прошедшим необходимую подготовку и имеющим опыт транспортировки таких больных. Врача должен сопровождать опытный ассистент. Участники транспортировки должны быть обеспечены медицинской страховкой, а также страховкой на случай судебных исков. Уровень мониторинга больного во время транспортировки должен соответствовать ранее опубликованным Ассоциацией Стандартам Мониторинга (1). Команда, участвующая в переводе больного, должна быть оснащена средствами коммуникации, например, мобильными телефонами. Теоритическая и практическая подготовка персонала, а также регулярный аудит необходимы для улучшения стандартов перевода больных с острой неврологической патологией.

Ссылки

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring (3rd ed). London: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2000. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care Society 2002 http:// www. ics. ac. uk/downloads/icstransport2002mem. pdf NICE Guidelines. Head injury: triage, assessment, investigation & early management of head injury in infants, children & adults. HMSO 2003 http://www. nice. org. uk Early management of patients with head injury. SIGN publication No.46 Aug 2000 ISBN1899893 27 X 2000 www. sign. ac. uk Brain Trauma Foundation: American Association of Neurological Surgeons' joint section on neurotrauma & critical care: Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 1996; 13 : 641-734 Paediatric Intensive Care Society. Standards for paediatric intensive care, including standards of practice for the transport of the critically ill child. Bishop's Stortford: Saldatore Ltd, 1996. Paediatric Intensive Care Society. Standards document 2001 Warren J, Fromm RE, Orr RA et al. Guidelines for the inter-and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine 2004; 32 : 256-262 Molyneux A. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Lancet 2002; 360 : 1267-74 Andrews PJD, Piper IR, Dearden NM. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet 1990; 335 : 327-330. Morris CG Mullan B. Clearing the cervical spine after polytrauma. Anaesthesia 2004; 59 : 755-61 Medical vehicles and their equipment - Road ambulances EN 1789:1999 http://www. cenorm. be http://www. vca. gov. uk/vehicle/ambul. shtm Air, water and difficult terrain ambulances – Part 2: Operational and technical requirements for the continuity of patient care EN 13718-2:2002 http://www. cenorm. be New advice issued on the use of mobile phones in hospitals. Ref 2004/0287 http://www. dh. gov. uk Guidance on the Provision of Paediatric Anaesthetic Services Chapter 7, Guidelines on the Provision of Anaesthetic Services, Published by the Royal College of Anaesthetists, January 2005 http://www. rcoa. ac. uk/docs/Paeds. pdf Mark J. Transfer of the critically ill patient. Anaesthesia News July 2004 ISSN0959-2962 Raising the Standard: A compendium of audit recipes (February 2000) Section 9: Anaesthesia outside theatres http://www. rcoa. ac. uk/docs/section9.pdf The Northern Ireland Critical Care Transfer Service. www. nisca. org/niccats Children's Acute Transport Service www. cats. nhs. uk

Приложение 1
Показания к интубации и вентиляции при транспортировке больных с повреждением головного мозга.

    8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго. Значительное динамические изменения уровня сознания (например, падение шкалы моторной функции на 2 и более балла). Потеря защитных рефлексов гортани. Гипоксемия (РаО2 < 13 кРа на кислороде). Гиперкапния (РаО2> 6 кРа). Гипервентиляция на спонтанном дыхании, приведшее к падению РаСО2< 4 kPa. Двухсторонний перелом нижней челюсти. Обильное кровотечение в ротовую полость (например, в результате перелома основания черепа). Судороги.

Пациенту, находящемуся на ИВЛ, необходимо обеспечить адекватный уровень аналгезии и седации, а также мышечной релаксации. Целью является достижение РаО2> 13 кРа и РаСО2 - 4.5 – 5 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышенного внутричерепного давления, может быть оправдана более агрессивная гипервентиляция. При этом следует избегать снижения РаСО2 менее 4 кРа. Если используется гипервениляции, необходимо повысить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе ( FiO2).

Приложение 2
Перечень необходимых мероприятий, выполнение которых необходимо проверить перед транспортировкой нейрохирургического больного

Дыхательная система
    РаО2 > 13 кРа? РаСО2 < 5 кРа? Проходимость верхних дыхательных путей обеспечена? Есть ли показания к интубации/вентиляции?

Гемодинамика
    Среднее АД > 80 мм рт ст (у взрослого) Частота пульса < 100 уд/мин (у взрослого) Перфузия периферических органов/тканей? Наличие и надёжность фиксации 2-х периферических канюль большого диаметра? Адекватность возмещение кровопотери? Инвазивное АД? Наличие катетера в центральной вене по показаниям.

ЦНС
    Баллы по Шкале Комы Глазго (ШКГ)? Динамика по ШКГ (улучшение/ухудшение)? Наличие очаговой неврологической симптоматики? Переломы черепа? Контроль судорожной активности? Адекватная терапия повышенного внутричерепного давления?

Другие повреждения
    Защита шейного отдела позвоночника Исключена травма груди, перелом рёбер и пневмоторакс? Переломы костей таза, длинных трубчатых костей? Произведено необходимое шинирование?

Сопровождение
    Врач и сопровождающие лица имеют достатоный опыт? Получена адекватная информация о состоянии больного? Наличие соответствующего оборудования и препаратов? Члены бригады умеют ими пользоваться? Имеется достаточный запас кислорода? Наличие истории болезни и рентгеновских снимков? Подготовлено сопроводительное письмо? Известно точное местонахождение принимающего отделения? Необходимые телефонные номера запрограммированы в мобильном телефоне? Телефонные аккумуляторы полностью заряжены? Имя и контактный номер принимающего врача? Достаточное количество денег на случай возникновения непредвиденных обстоятельств?

Приложение 3
Дополнительная информация для педиатров

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10