Учебный материал методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия (стр. 5 )

4. Общемозговые симптомы возникают вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через узкие ликвроропроводные отверстия, раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушениях. Проявляются диффузной головной болью, рвотой, головокружением, угнетением сознания, иногда психическими нарушениями и судорогами. Наблюдаются также изменения пульса и дыхания: брадикардия, аритмия, изменение частоты ритма и глубины дыхательных движений. На глазном дне могут появляться застойные диски зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку. Следует отметить, что эти симптомы могут возникать и как проявления локального поражения мозга, однако в этих случаях будут наблюдаться и другие неврологические очаговые проявления.

Головная боль, как общемозговой симптом чаще длительная, диффузная, носит распирающий или пульсирующий характер, локализуется

преимущественно в лобно-височных областях, сопровождается повторной рвотой, которая приносит только кратковременное облегчение пациенту; иногда головокружением, тенденцией к брадикардии, непостоянным нистагмом. Характерно усиление головной боли ночью и в утренние часы, что связано с нарастанием венозного давления в это время. По этой же причине больной преимущественно лежит наиболее высокой более подушке.

Рвота имеет центральный характер и возникает вследствие прямого или рефлекторного раздражения рвотного центра в ретикулярной формации продолговатого мозга или блуждающего нерва и его ядер. «Мозговая» рвота обычно возникает внезапно, на высоте головной боли, чаще без предварительной рвоты и не связана с приемом еды. После нее состояние больного несколько улучшается.

Головокружение чаще системного характера, с ощущением вращения окружающих предметов пли собственного тела. При поворотах головы или глазных яблок оно усиливается, что вынуждает больных лежать недвижимо с закрытыми глазами.

Нарушение сознания есть важным общемозговым симптомом, что относится в первую очередь к нарушениям психической деятельности. В клинической практике различают две основные формы нарушения сознания: полное или частичное выключение сознания и угнетение сознания.

Длительность и глубина, стан жизненных функций (дыхание, кровообращение), рефлексов, двигательной и речевой активности характеризуют степень выключения сознания: оглушение (сомнолентность), сопор, кому.

Оглушение – частичное выключение сознания при сохранении ограниченного контакта на тле повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. У больных практически постоянная сонливость, частичная или полная дезориентация во времени, ситуации, ретро - и антеградная амнезия. Они с трудом вступают в контакт, малоподвижны, амимичны, инструкции выполняют неполностью, на вопросы отвечают с опозданием, ответы медленные, неполные, неточные, чаще по типу «да» и «нет». Рефлексы сохранены. Сердечно-дыхательные нарушения чаще отсутствуют. Степень оглушения может быть разной. По мере наростания она переходит в сопор.

Сопор – выключение сознания с отсутствием контакта при сохранении координированных защитных реакций на болевые раздражители. У больного сознание виключено, речевой и мимико-мануальный контакт отсутствуют. При болевых раздражениях возникаю защитные движения рукой, стон, несознательное открывание глаз на боль или резкий звук; иногда появляются атоматические движения, выговаривает отдельные слова, после чего вновь возвращается к предыдущему состоянию. Рефлексы обычно сохранены. Глотание нарушено, тазовые нарушения отсутствуют. Больной самостоятельно меняет положение в кровати. Жизненные функции сохранены или умеренно нарушены.

Кома - полное выключение сознания с тотальной потерей восприятия окружающей среды и самого себя, выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести зависит от выраженности и длительности неврологических нарушений.

Для оценки степени нарушения сознания чаще используют шкалу Глазго, которая в упрощенном варианте предусматривает бальную оценку 3 реакций – открывании глаз, двигательные и речевые ответы.

Открывание	Двигательные реакции	Речевой ответ
глаз	выполнение по команде	6	спонтанная речь	5
спонтанное	4	отталкивание раздражителя	5	спутанная речь	4
на оклик	3	одергивание конечности	4	непонятные слова	3
на боль	2	аномальное сгибание	3	непонятные звуки	2
отсутствует	1	аномальное разгибание	2	отсутствует	1
отсутствует	1

Оценивание состояния происходит путем подсчета баллов в каждой группе: полное сознание 15, оглушение -13-14, сопор -9-12, кома – 4-8, смерть мозга - 3.

Другая группа нарушений сознания – угнетение сознания характеризуется нарушением чувствительного или абстрактного узнавания. Оно может проявиться в виде делириозного, аментивного, онероидного синдромов, сумеречного нарушения сознания. Хотя между этими синдромами имеют место существенные различия, однако им характерны и некоторые общие черты: затруднения или невозможность восприятия окружающей действительности; дезориентация во времени, месте, окружающих лицах, а очень часто и собственной личности; несвязность мышления с затруднением или невозможностью выработку определенного суждения; полная или частичная амнезия событий во время угнетение сознания.

Делириозный синдром – галлюцинаторное угнетение сознания, которое проявляется преимущественно зрительными иллюзиями и галлюцинациями, онейроидный бред, выраженным двигательным возбуждением при сохранном самосознании.

Возникает в основном при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, соматических заболеваниях, значительно реже при острых нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме.

Выраженные вегетативные нарушения: потливость, тахикардия, колебание АД. Иногда наблюдаются легкие неврологические нарушения – анизокория, нистагм, тремор, рефлексии орального автоматизма, гиперрефлексия. Выход из делириозного состояния чаще наблюдается утром после непродолжительного сна, после чего на некоторое время сохраняется общая астения и депрессия.

Аментивный синдром проявляется растерянностью, бессвязностью мышления и речи. Наблюдается при тяжелом течении общих инфекций, энцефалитах с поражением ствола мозга, септических состояниях. Пациенты дезориентированы во времени, месте, окружающей обстановке и собственной личности. Они представляют явление растерянности, общего непонимания, удивления, их речь разорвана (из отдельных слов, звуков, возгласов).

Онейроидный синдром – особая форма угнетения сознания, которое проявляется фантастическим бредом с яркими мечтоподобными галлюцинациями. Встречается при эпилепсии, шизофрении, органичных заболеваниях головного

мозга, симптоматических психозах.

Сумеречное нарушение сознания – пароксизмально возникающее угнетение сознания с отсутствием связи с окружающей действительностью или искажением ее восприятия при сохранности обычных автоматизированных действий. Встречается при эпилепсии, черепно-мозговой травме, реактивных психозах, ингда при истерии. Различают простую форму сумеречного нарушения сознания и с продуктивными нарушениями.

Изменения психики также довольно часто служат общемозговым синдромом. В некоторых случаях они наблюдаются только в острой фаза болезни, в других – сопровождают основное неврологическое заболевание. Как уже отмечалось, в острой фаза менингитов, энцефалитов, нарушений мозгового кровообращения, различных интоксикациях наблюдаются различные проявления делириозного синдрома – от кратковременного общего возбуждения до психотического состояния с бредом, «устращающими» галлюцинациями, резким двигательным возбуждением. При внутричерепной гипертензии они возникают одновременно с головной болью и характеризуются заметным снижением активности, раздражительностью, быстрым истощением, эмоциональной неуравновешенностью. При нарастании гипертензии эти явления становятся более стойкими, появляется выраженная астенизация, изменяется поведение.

Судороги клонические локализационно связаны с кортикальными структурами, тонические – с глубинными отделами головного мозга. При диффузном поражении мозга судороги чаще генерализованные. У некоторых больных могут наблюдаться локальные приступы, причем эта локальность имеет «мерцающий» характер: судороги правых конечностей меняются с судорогами левых конечностей или переходят в генерализованный приступ. Погностично наиболее неблагоприятными являются разгибательные тонические судороги конечностей децеребрационного типа. Судорожный статус с наростанием тонического компонента есть характерным клиническим признаком отека головного мозга.

Синдром хронического вегетативного состояния –  симптомокомплекс,

который иногда возникает после выхода больного из комы и характеризуется восстановления бодрствования при полной утрате познавательных функций, циклическая смена сна и бодрствования может быть сохранена. Глаза больного открываются непроизвольно. Нормально функционирует дыхание, системное кровообращение и сердечная деятельность, в тоже время отсутствуют движения, речь, реакция на вербальные стимулы. Вегетативное состояние, которое длиться на протяжении 2-4 недель, как правило, дает повод к абсолютно неблагоприятному прогнозу – практически все больные умирают от интеркурентных инфекций или пролежней. Морфологическая основа вегетативного состояния – массивное поражение переднего мозга, нередко полная гибель коры головного мозга, гипокампа и базальных ядер, в то самое время как мозговой ствол остается интактным. Последнее обстоятельство отличает вегетативное состояние от смерти мозга.