ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирурГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия для врачей-интернов.
Тема: «ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ».
Количество часов: 8
«Переутверждена»
на методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г.
Протокол № 1.
Заведующий кафедрой,
профессор__________
Одесса 2014
1.Актуальность темы:
Среди больных хирургического профиля за последние годы значительно увеличилось число больных с острым панкреатитом, среди которых у 25-30%развивается панкреонекроз. В связи с совершенствованием методов лечения летальность при остром панкреатите снизилась, однако в группе больных с деструктивным панкреатитом она остается еще очень высокой (40-60%).
Диагностика острого панкреатита часто представляет определенные трудности, особенно в случаях деструктивного панкреатита, когда в острой стадии заболевания в связи с ферментативной токсемией у больных возникают выраженные системные нарушения со стороны органов кровообращения и дыхания.
Исход заболевания во многом зависит от своевременности начатого лечения и правильного выбора лечебной тактики. Комплексное лечение острого панкреатита с использованием современных методов инфузионной терапии, новых лекарственных препаратов и методов хирургических вмешательств, предложенных отечественными учеными позволило улучшить непосредственные результаты лечения этого заболевания.
2.Учебные цели занятий
2.1.Общая цель:
Освоение теоретических знаний и практических навыков в диагностике острого панкреатита. Однако тяжести заболевания, диагностика осложнений, в решении вопросов лечебной тактики с учетом стадии заболевания, возрастной сопутствующей патологии.
Кроме этого интернам должны быть знакомы признаки хронического панкреатита и клинические проявления их, с показаниями к консервативным и хирургическим методам лечения.
2.2.Конкретные цели:
Знать:
- Классификацию острого и хронического панкреатита. Клинику и диагностику острого панкреатита. Показания к операции и выбор метода оперативного вмешательства при панкреатитах. Методы комплексной терапии острого панкреатита и способы их проведения при различных формах панкреатита. Методы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики панкреатитов. Осложнения острого панкреатита, методы их диагностики и лечения.
Уметь:
- Правильно сформулировать диагноз заболевания с учетом стадии панкреатита. Диагностировать клинику и осложнения острого панкреатита. Назначать необходимую комплексную терапию. Ставить показания к хирургическому и консервативному лечению острого и хронического панкреатита. Выбрать методы основных операций при хроническом и остром панкреатите.
3.Вопросы для подготовки к занятию
Анатомо-физиологические предпосылки развития панкреатита (острого и хронического). Современная концепция патогенеза острого панкреатита. Классификация острого и хронического панкреатита. Симптомы острого панкреатита. Формы течения заболевания. Лабораторная диагностика панкреатитов. принципы консервативного лечения. Основные методы хирургического лечения. Осложнения острого панкреатита, их диагностика и хирургическая тактика. Диагностика и лечение хронического панкреатита.4.Условия достижения целей.
БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КУРСОВ:
Анатомии – размеры. Расположение, кровоснабжение и иннервация поджелудочной железы. Гистологии – морфологическое строение поджелудочной железы. Физиологии – функция поджелудочной железы и возможные причины ее нарушения. Биохимии – основные инкреторные и экскреторные ферменты поджелудочной железы и их функциональное назначение. Топографической анатомии и оперативной хирургии – основные принципы оперативных вмешательств на поджелудочной железе. Хирургических болезней для студентов IV-VI курсов – классификация, диагностика и лечение острого и хронического панкреатита.5.Содержание занятия.
По характеру изменений в железе следует выделять интерстициальный панкреатит (отек железы) и деструктивный. В течении острого панкреатита следует выделить три стадии – острую ( длительность до 3-5 суток) стадию воспалительных изменений (6-10 суток ) и стадию местных асептических или гнойных осложнений ( после 2-х недель заболевания).
В острой стадии по тяжести заболевания выделяют панкреатит легкой степени, средней и тяжелой. При поступлении больных распространенность процесса определить бывает трудно и учет тяжести клинических проявлений заболевания более всего отвечает практическим требованиям. При легкой степени заболевания патологические проявления со стороны брюшной полости незначительные, а системные расстройства вообще отсутствуют. При средней тяжести обнаруживаются патологические симптомы со стороны органов пищеварения и небольшие системные нарушения. Панкреатит тяжелой степени даст выраженные изменения со стороны органов брюшной полости и значительные системные нарушения, часто с признаками их декомпенсации. Последнее чаще наблюдается при геморрагическом панкреонекрозе. Жировой панкреонекроз протекает более благоприятно.
Хирургическая тактика зависит от стадии течения патологического процесса. В острой стадии показано:
Постельный режим. При рвоте - промывание желудка щелочной водой. В первые сутки – голод, а затем стол 5а. Паранефральные новокаиновые блокады. Инфузионная терапия в объеме 1000-1500 мл. в сутки (новокаин, полиглюкин, гемодез, электролиты). Спазмолитические препараты. Обезболивающее.Если такая терапия не дает эффекта, то состояние больного следует считать средней тяжести и следует проводить следующее лечение:
Катетеризация центральной вены, введение тонкого зонда в желудок для постоянной аспирации желудочного содержимого. Постоянный контроль за гемодинамикой и диурезом. В течении первых 2-3 суток прием жидкости и пищи исключается. Интенсивная инфузионная терапия (обезболивающие, спазмалитики, гемодез, сухая или нативная плазма, электролиты, антиферментные препараты, полиглюкин, сердечные средства). Антибиотики широкого спектра действия.При не эффективности перечисленных лечебных мероприятий состояние больных следует считать и к проводимому лечению следует добавить:
1.Увеличение объема трансфузионных средств.
2.Назначение цитостатических препаратов (5-фторурацил 5 мг/кг)
3.Гепарин 10 тыс. ед. 4 раза в сутки или постоянно капельно.
4.Лечение дыхательной недостаточности (вспомогательная вентиляция легких).
При неясности диагноза, а также при остром панкреатите, осложненном перитонитом, показана лапароскопия, лапароскопическое дренирование брюшной полости для проведения перитонеального диализа.
При установлении гипертензии желчных путей показана лапароскопическая холецистэктомия. При общирном паккреонекрозе следует произвести лапаротомию паротомично с целью дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и брюшной клетчатки удаления секвестированных участков поджелудочной железы.
Классификация хронического панкреатита:
I. По происхождению:
Холепанкреатит. Папиллопанкреатит. Дуоденопанкреатит Автономный. Алкогольный. Прочие этиологические факторы.II. По характеру течения:
1)Хронический рецидивирующий.
2) Хронический болевой.
III. По распространенности процесса:
Локализованный (головка, тело, хвост). Распространенный (субтотальный или тональный).План обследования больных.
Общеклинические обследования. Биохимические (белок, сахар, АСТ, АЛТ, ЛДГ, активность ферментов поджелудочной железы). Холангиография. УЗИ. Дуоденография. Исследование моторики 12-ти перстной кишки. Томография поджелудочной железы. Селективная ангиография железы.Вопросы хирургической тактики.
Оперативное лечение хронического панкреатита при частых и выраженных обострениях, безэффективности консервативной терапи обнаружении органических изменений со стороны желчного пузыря, желчных протоков, фатерова соска, протоков поджелудочной железы, желудка и 12-ти перстной кишки.
Выбор метода операции зависит от этиологического фактора.
При холепанкреатите и отсутствии грубых морфологических изменений в поджелудочной железе хирургическое вмешательство должно заключаться в санации желчевыводящей системе (холецистэктомия, билиодигестивный анастомоз и др.). При папиллопанкреатите показаны папиллосфинктеропластика или вирсунготомия. При дуоденопанкреатите – декомпрессия 12-ти перстной кишки путем наложения дуоденоеюноанастомоза или резекции желудка по Ру. Резекция желудка показана и при пенетрирующих язвах желудка и 12-ти перстной кишки по одной из современных методик. При автономном панкреатите с локализацией процесса в области хвоста или тела железы производится резекция железы, а при стенозе вирсунгова протока – анастомоз его с изолированной петлей тощей кишки.В случаях других причин панкреатита характер операции будет зависить от этиологического фактора и обнаруженных анатомических изменений.
6.Форма контроля
Устный опрос Тестовый контроль. Решение ситуационных задач. Интерпретация различных данных специальных методов исследования. Участие в операциях.7.ЛИТЕРАТУРА:
7.1.Основная:
«Хирургические болезни».Москва. «Медицина».1986 г. с 634. «Клиническая хирургия». Москва. «Медицина».1988 г. с.334-339.
«Руководство по неотложной хирургии».Москва«Медицина» 1976 г. с 268.
«Острый панкреатит». Киев. Здоровье 1089 г. и соавт. Хронический панкреатит. Киев, 2000 г. , «Хирургия пищеварительного тракта». Киев. «Здоров'я» 1987 г. с.370.7.2.Дополнительная:
Оперативная хирургия. Под редакцией И. Литтмана. Будапешт,1981 г.
– Болезни поджелудочной железы. Москва, 1970.