Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих (стр. 2 )

В соответствии  с классификациями, номенклатурой МКБ-10, патоморфологической характеристикой червеобразного отростка (ЧО) все больные в ходе исследования разделялись на  три подгруппы: кишечная колика (КК), катаральный (К) и деструктивный (Д) ОА.

Методы обследования

Для оценки диагностической значимости анализировались общепринятые признаки ОА, а именно: срок от начала заболевания, температура тела, наличие тошноты и рвоты, симптом Кохера-Волковича, локальное напряжение (дефанс) мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина в правом нижнем квадранте живота, положительные два и более аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Ровзинга, Образцова), уровень лейкоцитов (Л) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).  Изучена возможная корреляция уровня заболеваемости ОА со сроком военной службы, с наличием либо отсутствием сопутствующего заболевания. Для полуколичественного определения уровня СРБ использовался латекс-тест Диагностикум» с моноспецифи­ческой сывороткой по отношению к СРБ человека, диагностически значимым считалось повышение концентрации СРБ более 5 мг/л. УЗИ ЧО проводилось ультразвуковым комплексом КУДМК-01-«УЗИ Ренекс», ультразвуковым сканером «Aloka» SSD-4000.

К формированию набора признаков ОА были предъявлены строгие требования, а именно: отвечают диагностическим и лечебным возможностям медицинских учреждений 2–3 уровня, в частности, гарнизонных военных госпиталей, отдельных медицинских рот соединений, сельских больниц; на основании анализа отобранных показателей имеется возможность динамической диагностики; их можно  использовать  в  учреждениях  с  различным  диагностическим потенциалом, исключены высокие материальные затраты; быстрота параклинической диагностики.  Выбор показателей также зависил  от  достоверности их вклада в диагностику ОА, что реализовывалось в определении уровня статистической значимости различий признаков ОА и процедуре включения-исключения признаков и комбинации признаков в ходе дискриминантного анализа (ДА) с целью минимизации вероятности ошибок данных в группе № 1. 

Регистрация показателей проведена на момент поступления больных, а также в динамике в случае сомнительного ОА. Данные заносились в карты регистрации и анкеты. Анализ информации проводился на персональной ЭВМ с помощью таблиц MS Excel, программы для обработки данных STATISTICA 10.0, 6.0, программных обеспечений (ПО) для ДА и  построения  диагностических шкал. Уровень статистической значимости различий признаков рассчитывался с помощью непараметрических методов из-за ненормальности распределений (точный двухсторонний критерий Фишера, критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, апостериорные сравнения дисперсий средних). Выборочные параметры, используемые в работе, имеют следующие обозна­чения: М – среднее, у – среднее квадратичное (стандартное) откло­нение, m – ошибка средней арифметической, n – объем анализируемой подгруппы, p – величина статистической  значи­мости различий, R – коэффициент корреляции. Средние величины переменных  представлены в виде М ± у. Критическое  значение  уровня  статистической  значи­мости принималось равным 5% (р ≤ 0,05). 

Результаты собственных исследований

Клиническая картина ОА порой несоответствует лабораторным дан­ным, что демонстрирует определенные трудности диагностики ОА.

После удаления «выбросов» (n = 9) сформированы три подгруппы рет­роспективного этапа исследования (n = 202): КК - 64 больных  (31,7%), К - 45 (22,3%), Д - 93 (46,0%).  Оперированы 138 больных (68,3%). У 45 больных (32,6%) диагностирована катаральная форма ОА, у  93 (67,4%) – деструктивная. Основные  диагностические критерии наличия ОА, определяющие хирурги­ческую тактику в этой группе, представлены в таблице 1. Распределение приведенных признаков, за исключением Л, – ненормальное.

Таблица 1

Основные клинико-лабораторные признаки острого аппендицита, n=138

Признаки	Частота признака, %
Боль	138 (100%)
Аппендикулярные симптомы	111 (80,4%)
Локальный дефанс	106 (76,8%)
Симптом Щеткина	117 (84,8%)
Симптом Кохера-Волковича	77 (55,8%)
Тошнота	70 (50,7%)
Рвота	28 (20,3%)
Лейкоцитоз (> 8,8х109/л)	93 (67,4%)
Сдвиг лейкоформулы влево (повышенный ЛИИ)*	53 (75,7%)
*лейкоформула определялась у 70 из 138 больных с верифицированным ОА

Между К и Д ОА нет ни одного статистически значимого различия по частоте проявления качест­венных признаков (р>0,05). Впрочем, и между подгруппами КК и К достоверные раз­личия  наблюдаются  только  среди  классических симптомов (Щеткина, локального дефанса, аппендикулярных симптомов). Наилучшим образом дискриминируются под­группы КК и Д, что закономерно и обычно не вызывает затруднений при ди­аг­ностике (табл. 2).

Таблица 2

Уровень статистической значимости различий признаков

Симптом	р – уровень
КК/К	КК/Д	К/Д
Лейкоциты	0,04/>0,1	0,00000/<0,001	0,0001/<0,005
ЛИИ	0,2/>0,1	0,00000/<0,001	0,00005/<0,001
Температура тела	0,04/>0,1	0,00001/<0,001	0,044/>0,1
Время от начала болезни	0,5/>0,1	0,1/<0,1	0,7/<0,1
Симптом Кохера-Волковича	0,1	0,0006	0,8
Тошнота	0,3	0,05	0,6
Рвота	0,8	0,1	0,06
Симптом Щеткина	0,0001	0,00001	0,6
Локальный дефанс	0,00001	0,00001	0,9
Аппендикулярные с-мы	0,0001	0,0001	0,7
Сопутствующие заболев.	0,2	0,004	0,2

.

Статистически значимых различий в отношении срока военной службы между подгруппами не выявлено, однако необходимо принять во вни­мание тот факт, что основную долю поступивших с подозрением на ОА соста­вили новобранцы (51,5%),  а количество прослуживших до 50% от срока действительной военной службы составило около 2/3 (76,2%).  Среди боль­ных с верифицированным ОА новобранцы составили почти половину от всех пациентов (47,1%), а прослужившие до половины срока военной  службы – также около 2/3 (72,5%). Кроме того, существует достоверная (р=0,009) положительная корреляция (+0,18) срока службы с частотой деструктивного аппендицита. Доля новобранцев в подгруппе К составила 55,6%.

Наблюдалась высокая частота несоответствия клинической картины и лабораторных данных. Так, уровень Л при ОА в 45 случаях (32,6%) был в пределах нормальных по­казателей, при Д ОА –  в 24 случаях (25,8%). А при КК – наоборот: в 24 случаях (37,5%) наблюдался лей­коцитоз.

Отсутствие комплексной лечебно-диагностической программы и агрессивность хирургической тактики приводили к высокой частоте катаральной формы ОА у оперированных. Таким образом,  проблему диагностики ОА и в настоящее время можно охарактеризовать следующими положениями: признаки ОА, особенно лабораторные, полиморфны и малоинформативны; ценность любого признака ОА, если он оценивается без учета других, – низкая; нет ни одного специфического признака ОА. Приведенные обстоятельства послужили поводом для более глубокого математического анализа симптомов ОА.

С помощью ДА на примере реальных случаев ОА  разработано ПО для построения диагностических шкал и  шкалы диагностики ОА.  Каждый симптом получил балльную составляющую в зависимости от его «весовой» значимости в диагностике ОА.  Такая система позволяет наглядно произвести восприятие признаков в виде объективной числовой оценки.

Разработка диагностической шкалы и алгоритма включала пять этапов:

повторное исследование отобранных показателей с помощью ДА; исключение тех показателей, которые не являются диагностически значимыми и не увеличивают частоту ошибок при их исключении из анализа; ранжирование показателей и определение их балльной градации; проверка точности предсказанных значений шкалы, ее валидности, надежности и эффективности;  апробация  шкалы  в  ходе  проспективных  клинических наблюдений; изучение дополнительных диагностических показателей (СРБ, УЗИ ЧО); включение в шкалу нового признака – СРБ, апробация и проверка работоспособности итоговой шкалы; разработка лечебно-диагностического алгоритма.

Для построения диагностической шкалы, позволяющей с наименьшей ошибкой установить диагноз, а также дооперационно прогнозировать форму ОА, использован метод ДА по Р. Фишеру.  Оптимальное решающее правило, построенное с использованием формул ДА, имеет вид:

  N

если  ∑  бi opt  Xi > П opt, то Г0, иначе Г1,

  i=1

где: Г0,  Г1 – гипотезы о верности первого и второго диагноза, различаемых дан­ным правилом, П opt  - оптимальный порог, бi opt – оптимальный коэффициент,  Xi – признак, N – количество признаков в наборе. Для выбора оптимальных коэффициентов бi opt  и оптимального порога П opt  в правиле по имеющимся данным было использовано оригинальное ПО для дискриминантного анализа (2010).